引言
退变性腰椎管狭窄症（DLSS）是临床常见的腰椎退行性疾病，其指因外伤、劳损致腰椎退行性改变，继发椎曲异常与椎间盘突入椎管，后纵韧带钙化、黄韧带皱折、增厚或椎体位移等，致相应椎管节段容积变小，使骨性结构和（或）纤维结构形态与容积发生异常，脊神经和马尾神经受压，而引起一系列症状体征，可出现腰骶部或下肢疼痛、无力，间歇性跛行，可伴有或不伴有腰腿痛，可分型为椎管型、滑脱型、骨质疏松型、混合型[1-4]。DLSS一般多发生于60-70岁老年人，女性多于男性，有反复下腰痛的病史，其特点是如行走等直立体位会诱发神经源性跛行，而前屈弯腰、坐卧休息上述症状会缓解。临床表现为持续性的腰痛或骶部疼痛，间歇性跛行，脊柱侧弯，椎旁肌肉出现痉挛，腰后伸受限，重症可出现不全性迟缓性瘫痪[1-4]。
DLSS目前DLSS治疗药物主要有非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、营养神经类药物、消除水肿类药物、糖皮质激素、阿片类镇痛药物、抗抑郁药物、抗癫痫药物、肌肉松弛剂等，可减轻疼痛及局部组织的无菌性炎症并滋养神经组织，能长期改善大部分DLSS者预后[1-4]。
非甾体类抗炎药物（NSAIDs）
NSAIDs可抗炎、镇痛、抗风湿、消肿等，包括非选择性NSAIDs（如布洛芬、洛索洛芬、双氯芬酸、氟比洛芬酯等）与选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布、艾瑞昔布、依托考昔等），其能治疗伤害感受性疼痛，改善腰腿痛，但对神经病理性疼痛的镇痛效果并不明显[1-9]。
可引起胃肠道反应、肝肾功能损伤、心血管风险、外周水肿，并对血小板功能有潜在影响。禁用于冠脉搭桥术者[5-6]。
营养神经类药物
如维生素B12、甲钴胺等，有神经保护和激活下行疼痛抑制通路等作用，有利于缓解神经根或脊髓受压迫而引起的下肢麻木无力症状，并能消除炎症水肿，而缓解神经根的刺激利于减轻压迫、缓解症状，同时对缓解神经痛有一定作用，可用于腰椎管狭窄等引起的腰痛[1-4,7-9]。
消除水肿类药物
如甘露醇等，可消肿。
甘露醇属于脱水剂，为渗透性药物，通过提高血浆渗透压而减轻组织水肿，并减少水的重吸收和增加尿量，可有效缓解神经根水肿[1-4,10-11]。可致水电解质紊乱、颅内压反跳、血浆渗透压过高、急性肾功能障碍、渗透性肾病、高血糖性高渗状态等[10]。禁用或慎用于代谢性水肿；急性肺水肿或严重肺瘀血；颅内活动性出血（慎用，需手术者除外）；低血压状态；合并肾功能损害或潜在性肾病；充血性心力衰竭；严重失水者；急性肾小管坏死的无尿者；高容量负荷者（慎用）[10]。
糖皮质激素
可镇痛、抗炎、消肿、松弛痉挛或挛缩的肌肉等，能有效缓解炎性疼痛、抑制炎性因子的释放、降低毛细血管的通透性及减轻炎性反应造成的充血、组织液渗出及炎性细胞浸润[1-4,12]。《退行性腰椎管狭窄症：NASS循证医学指南解读》（2020年）中指出，硬膜外类固醇注射（ESI）可短期内改善间歇性跛行或神经根症状（2周-6个月），也有研究表明该疗法长期有效（21.5-24个月）。而对该类患者，影像学引导下的经椎间孔多部位ESI或骶管注射有中期止痛效果（3-36个月）。
每次注射的间隔时间不应少于1 个月，通常不建议1年内在同一位置进行3 次以上的注射治疗[11]。禁用于新近行胃肠吻合手术，局部或全身细菌、病毒和真菌等各种感染，曾患或现患严重精神疾病，新近行胃肠吻合手术，严重高血压者等[12]。
阿片类镇痛药物
如吗啡、哌替啶、芬太尼、曲马多等，能快速缓解腰腿痛，推荐短期使用，可有效缓解烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏[1-4,6,12,14,16]。其中曲马多还能抗抑郁和焦虑症状[6]。
有成瘾性，长期使用可能致依赖[12]。
抗抑郁药物
三环类抗抑郁药物（TCAs）如阿米替林，及5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）如文拉法辛、度洛西汀，能抗抑郁焦虑与镇痛，改善心情和睡眠，可用于DLSS神经病理性疼痛的治疗，其能改善麻木样痛、烧灼痛、坠胀痛等[1-4,13-16]。
可引起便秘、口干、困倦等，并可损伤肝脏[6,14,16]。尿潴留、青光眼、自杀等高风险者慎用TCAs[13-16]。SNRIs禁止与单胺氧化酶抑制剂或和5-羟色胺强化剂联用[6,14,16]。
抗癫痫药物
如加巴喷丁、普瑞巴林，能镇痛，也可改善睡眠和情感障碍，还能抑制痛觉过敏和中枢敏化，可用于DLSS神经病理性疼痛的治疗，其能改善放电样疼痛或电击样疼痛、烧灼痛、枪击样疼痛或针刺样剧痛、撕裂痛等[1-4,13-16]。
可引起嗜睡、头晕、周围性水肿、视物模糊等[6,14,16]。禁用于严重心衰者[17]。
肌肉松弛剂
如乙哌立松、氯唑沙宗、替扎尼定等，可缓解腰部肌肉痉挛性疼痛，能有效缓解腰肌痉挛及张力，改善血液循环，可用于DLSS的治疗[1-4,6-8]。
其他
前列腺素类药物如前列地尔可扩张血管、抗动脉粥样硬化、抗血小板等，能改善由下肢缺血引发的间歇性跛行、静息痛及溃疡等，并可改善神经缺血相关性疼痛症状[2-4,18-19]。
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