作者：王玉琦，辜刘伟，曹洪
来源：实用骨科杂志
髌骨脱位是一种常见的膝关节损伤，在成人中发病率高达0.43‰，大多与体育运动有关，极少数情况为膝关节置换术后继发髌骨脱位。儿童髌骨脱位多发生于9~15岁，这些儿童的骨骼尚未发育成熟，随着年龄的增长脱位的概率逐渐下降。据报道，有上百种治疗方法可以解决骨骼发育不成熟患者的髌骨脱位，但关于治疗方案的选择仍存在争议。若治疗方法选择不当，可能造成髌骨复发性脱位、膝关节软骨韧带损伤甚至生长发育畸形。
诊断
1. 病史特点及脱位分类
常见的髌骨脱位根据发病机制及情况可分为：急性创伤性髌骨脱位、复发性髌骨脱位、先天性（固定性）髌骨脱位和强制性（习惯性）髌骨脱位。
（1）急性创伤性髌骨脱位是儿童常见的损伤，占急性膝关节损伤的9%~16%。急性脱位中，髌骨从股骨滑车沟完全移位，几乎均为外侧移位，伴有广泛的压痛、关节积血和疼痛。大多数患者会自发复位，诊断困难。
（2）复发性髌骨脱位可因初次脱位后治疗不当导致，30%～60%创伤性髌骨脱位保守治疗的患者会出现复发性脱位、半脱位或功能不稳定，更常发生于伴有一种或多种潜在解剖异常的患者，这些异常使髌骨更易发生脱位或半脱位。因此，在分析复发性髌骨脱位患儿时应多考虑各种解剖因素。
（3）先天性（固定性）和强制性（习惯性）髌骨脱位属于较严重的分类，多种因素可导致此类髌骨脱位，如髌骨外侧软组织挛缩、股骨外侧髁发育不良髌骨高位和韧带松弛等。随着人们在解剖病理领域对内侧髌股韧带（medialpatellofemoralligament，MPFL）认知的不断加深，MPFL被认为是髌骨最强的被动内侧稳定器，提供高达60%的内侧约束力。作为髌骨脱位主要损伤的MPFL损伤若未得到妥善处理，会导致脱位复发及加重。这些脱位在综合征中更常见，如关节盂唇炎、拉森综合征、软骨硬化症、鲁宾斯坦-塔比综合征、唐氏综合征和甲-髌骨综合征。先天性或强制性脱位的患者可能会出现外翻畸形，这可能是导致髌骨脱位的原发性畸形，也可能是髌骨脱位伸肌机制的继发性畸形。其典型表现是患肢屈曲挛缩和跛行。在强制性脱位患儿中，髌骨随着膝关节屈曲而周期性自发脱位，部分先天性脱位病例可能出现无法行走的情况。大多数患儿在体格检查中可发现膝前疼痛、肿胀、压痛、股四头肌萎缩，J征阳性、Q角增大。尽管如此，影像学检查仍然是诊断儿童髌骨脱位的主要手段。
2. 影像学检查
X线片中可测量外侧髌骨角、股骨滑车沟角以评估髌骨关节匹配度及稳定性。可通过测量IS指数、CD指数、BP指数反映髌骨高度从而发现高位髌骨。膝关节CT检查可用来评估是否存在引发髌骨脱位的解剖因素，如高位髌骨、膝关节相关发育不良、髌骨倾斜等，同时测得胫骨结节股骨滑车沟距离（TT-TG值）协助确诊。MRI可用于评估脱位是否合并软骨及韧带损伤，尤其是MPFL损伤情况。MRI是判定患儿髌骨稳定性的重要指标，也是在选择治疗方式时需着重参考的因素。
治疗
1. 保守治疗
过去认为，儿童急性髌骨脱位可采用妥善固定的保守方法治疗，大多数急性单纯性髌骨脱位患儿的脱位髌骨可自行复位，或手法复位后疼痛症状迅速缓解。但随着髌骨稳定性概念及评估指标的完善和对MPFL研究的不断深入，保守治疗这一治疗方式正不断被边缘化。有研究报告了100例原发性急性髌骨脱位患者的临床结果，这些患者接受了各种非手术治疗，在平均13年的随访中44%的患者出现再次脱位，另有19%的患者持续存在髌股关节疼痛和半脱位，导致63%的患者治疗结果不满意。现阶段认为，只有发育正常、无解剖畸形的儿童髌骨脱位，且不存在髌骨不稳定因素，无软骨、肌腱尤其是MPFL损伤患者才适宜采用非手术治疗。
2. 手术治疗
治疗儿童髌骨脱位的手术方式很多，但手术方式的选择仍是困扰临床医生的一大难题，至今暂无统一选择标准。手术适应证：在全部髌骨脱位的病例中，只要合并有内侧髌骨韧带损伤或内侧支持带损伤，解剖结构异常，脱位导致膝关节软骨破坏，保守治疗无效（髌骨未复位或复发髌骨脱位）等任一项者均应考虑手术恢复髌骨轨迹，增强髌骨稳定性，纠正解剖异常。
《坎贝尔骨科手术学》将手术分为3类：（1）低风险-低回报：内侧软组织修复和外侧软组织松解等；（2）低风险-高回报：MPFL重建等；（3）高风险-高回报：高位胫骨旋转截骨术等。治疗方式多种多样，现介绍几种常用的手术治疗方案。
2.1 传统软组织手术
现阶段内外侧软组织的处理主要是处理内外侧支持带，即内侧软组织修复和外侧软组织松解术。（1）内侧支持带重建术：采取髌骨内侧边切口暴露并解剖分离股内侧斜肌（vastusmedialisoblique，VMO）和髌骨内侧支持带（medialpatellarretinaculum，MPR），在膝关节屈曲30°时将MPR远端临时固定到髌骨上级，将VMO向远端外侧拉至髌骨内侧缘在MPR上重叠并临时固定。手动调节两端张力和位置，最后将MPR的远端缝合在髌骨内侧缘，VMO在其旁边固定。
（2）外侧支持带松解重建术：取髌骨外侧边纵行切口暴露髌骨外侧支持带（lateralpatellarretinaculum，LPR），然后在LPR沿髌骨外侧上缘至外侧股骨髁的1～2cm部分离断并向后转移至LPR和阔筋膜张肌的连接处，组织条的方向朝向髌骨外侧边缘的中心，通过临时缝合调整组织条的张力和位置，评估完善后逐层缝合。国内学者LiMing等使用内侧软组织修复重建联合外侧软组织紧缩术，治疗19名髌骨脱位和低级别滑车发育不良的骨骼未成熟患儿，在至少2年的随访中，内外侧支持带成形术后获得了良好的临床效果。传统的内外侧软组织手术大多是在原有损伤的基础上进行修复，而髌骨脱位患儿其内外侧支持带包括髌骨韧带的损伤，即使进行修补手术也难以完全恢复原有功能，且复发移位可能性大。术式优点：作为一种新型修复方式，在修复基础上进行局部重建是近年来此种手术的研究方向之一。术式缺点：该手术进行重建时较大的破坏了生理解剖结构，在患者尤其是正在生长发育的儿童中存在较大隐患。使用建议：单纯的内外侧软组织修补可作为其他手术的联合术式，不建议单独使用。
2.2 MPFL重建术
重建MPFL的手术方式有很多，目前各研究方式的主要区别为移植物的选择不同。最近研究显示以股薄肌、半腱肌、大收肌为移植物的相关术式取得了不错的临床效果。
移植物为股薄肌或半健肌。解剖层面上股薄肌与半健肌邻近，手术过程中可根据患儿情况选择，手术方法：术中获取半健肌或股薄肌腱后取股骨远端小切口，露出大收肌远端。将收获的股薄肌或半健肌肌腱穿梭到该切口，并从后向前绕过大收肌腱的远端部分。另在髌骨中间面取一切口放置缝合锚，在膝关节屈曲30°时将肌腱固定于髌骨内侧面上。国外学者Alm等使用股薄肌及半健肌重建治疗30膝髌骨脱位，随访发现87%的患者术后评分优异且髌骨稳定，但仍有4例患儿出现了复发性脱位（13%）。术式优点：该研究使用了改良的内收肌悬吊术，术中使用半腱肌腱进行重建时将股薄肌或半健肌肌腱缠绕在大收肌肌腱周围，并将其附着在髌骨的内侧向平面上，从而无需在尚未发育完全的骨骼中钻取骨通道，避免了损伤正常发育中的骨骼。术式缺点：锚钉的使用增加了异体植入的风险，难以判断术后复发病例与固定方式和肌腱移植之间的关系。现阶段并没有研究比较儿童患者锚钉及骨隧道两种固定方式的优劣。同时，使用股薄肌肌腱或半健肌肌腱进行重建与正常MPFL的力学解剖仍有差别，对患儿后续生长发育的影响尚未知。使用建议：在没有TT-TG值升高、高位髌骨或特别严重的滑车发育不良等因素的儿童髌骨脱位，推荐使用股薄肌肌腱或半健肌肌腱重建MPFL等相关术式，如上述改良内收肌悬吊术（Alm的研究为改良的内收肌悬吊术）。
移植物为大收肌。选择以大收肌作为移植物不存在肌腱绕转导致的不牢靠的问题，同时大收肌作为内收肌群中最宽大者，止点位于股骨上段内侧，毗邻内侧髌骨韧带的股骨止点。手术方法：术中取髌骨中间切口切开深筋膜和支持带，股内侧肌向前抬高后显露大收肌肌腱并从肌腱连接处切开，远端保持完整。在髌骨中形成一个隧道并通过该隧道，在适当的张力下膝盖屈曲30°缝合肌腱，移植物放置在滑膜和关节囊的纤维膜之间。国外学者Malecki等[20]使用大收肌肌腱重建MPFL治疗33名复发性髌骨脱位的患儿，其中4例患儿（10.3%）术后复发，但再脱位前髌骨轨迹正常且患者未表现出任何症状。过去有学者使用大收肌肌腱重建MPFL，但近年对该肌腱的研究又成为相关领域的一大热点，究其原因作者认为使用大收肌肌腱除上述可避免免疫排斥反应外，还有以下优点：（1）大收肌止点位于股骨上段内侧，在MPFL等距问题的研究中发现，在邻近大收肌止点的位置韧带受应力改变最小也最稳定，即MPFL股骨起源处毗邻大收肌止点。（2）大收肌肌腱位于股内斜肌下，其长度和直径可满足纵向劈裂后取半侧作为移植物，保留剩余半侧继续维持大收肌功能。另外大收肌长度可满足进行骨隧道固定的研究，为后续研究对比两种不同固定方式提供可能。大收肌肌腱是现阶段自体肌腱类移植物的最佳选择。
3. 相关手术的改良术
3.1 改良Grammont和Langenskiöld技术
除单纯内外侧软组织修补和MPFL重建外，还有一些手术方式从其他角度进行髌骨的复位及固定。国外学者Musielak等报道了Grammont和Langenskiöld技术的改进版本治疗15膝习惯性髌骨脱位。Grammont术是在保留股四头肌肌腱和髌腱的基础上充分解除周围软组织对髌骨的约束，然后在滑膜内取一个新的开口将髌骨复位到股骨凹槽，之后再将滑膜缝合到髌骨上。Langenskiöld术是将髌腱从胫骨结节抬高，肌腱远端连接保持完整，内侧骨膜向内侧抬高1～5cm，根据髌骨的实际位置将髌腱向中间移位，移至升高的骨膜下再用不可吸收缝线缝合固定，然后将带有股内侧肌的内侧囊拉至髌骨顶端并跨过髌骨连接至其外侧边缘。所有患儿最终只有1膝仍表现为恐惧实验阳性，髌骨研磨试验阳性，其余各膝无异常阳性体征，且所有患儿膝关节关节活动度良好。术式优点：这种手术方法的使用为儿童髌骨脱位的治疗提供了一种新的思路，即除开内外侧支持带及髌骨韧带，主要使用股四头肌及髌韧带进行髌骨的力学稳定，同样可提高髌骨脱位患儿膝关节稳定性。术式缺点：此手术破坏了髌骨周围大部分软组织结构，虽然术中给予修复，但这些损伤无疑会加大患儿膝关节及周围结构创伤的可能性。使用建议：此种手术虽然可以复位固定患儿脱位的髌骨，但建议仅在股四头肌角（Q角）>20°时作为骨骺未闭患者远端重排列时胫骨结节移位术等骨性手术的替代治疗。
3.2 改良Roux-Golthwait手术
Q角>20°时一般需要进行远端重排。成人及骨骺闭合的青少年往往采用骨性手术将髌韧带及其附着点共同移位，但对于骨骺未闭合的儿童，这种方式不被考虑。因此有学者提出替代方案，除上文提到的手术方式，国外学者Sever等对Roux-Golthwait手术进行改良，并运用到12例（15膝）患儿的临床治疗中。其手术方法为：将髌韧带从中间纵行切开，将外侧1/2从止点处切断，拉至内侧插入到髌腱内侧部分的上方（而不是下方）。术式优点：这种方式可消除髌骨倾斜，减小Q角。同时，此种方式与骨性手术相比，更好地保护骨骺，同时达到远端重排的效果，仅切开髌韧带也减少了对周围软组织的破坏。术式缺点及建议：改良Roux-Golthwait手术作为一种替代方案，RonenSever等的研究仅仅涉及3例患儿，行髌韧带再固定时如何确定再固定位置及固定时韧带张力仍需要更多的研究论证。
4. 锚钉在修复MPFL时的应用
在众多治疗方法中锚钉的使用大多在于移植物的重建固定及远端重排的骨性手术。Askenberger等在一项对比膝关节支架理疗和关节镜辅助修复MPFL，治疗儿童首次急性创伤性髌骨脱位的研究中使用锚钉固定修复MPFL。手术在关节镜辅助下对髌骨部位的MPFL损伤进行可视化修复，在修复过程中将克氏针穿过髌骨放入滑车中以固定位置。MPFL修复后根据髌骨损伤程度选用2～4个锚钉将MPFL固定至髌骨。经过2年的随访，手术组患者再脱位率明显低于支架固定保守治疗组。优点：术中锚钉的使用无疑增加了MPFL修复的稳定性及牢固性，且借助关节镜减小了对局部的损害。缺点及建议：此术式极大考验术者的操作技术及手法，对儿童解剖结构了解不充分、手术操作不娴熟者不建议推行此种术式。
5. 联合手术的应用
5.1 三联手术
作者认为在联合手术应用领域，外侧支持带松解、大收肌肌腱重建联合远端结构非骨性重排是最佳的治疗选择。这种治疗方式具有可靠的固定稳定性和较少的解构紊乱，同时还可恢复力线。国内学者冯超等[24]在治疗15例（17膝）儿童复发性髌骨脱位时，使用外侧支持带松解、髌腱远端止点重排和经大收肌重建MPFL的三联手术。术中首先经髌骨髌腱内侧切口行外侧支持带松解，然后远端重排，髌腱止点外侧半内移下移，使用5.5mm可吸收锚钉固定移位髌腱，最后以大收肌为移植物重建MPFL。术后随访时所有患儿均未出现髌骨再脱位，也没有髌骨错位或半脱位的感觉，Lysholm评分也得到了改善。术式分析及建议：该手术过程较复杂，术前应充分评估患儿髌骨脱位及内侧副韧带损伤程度，是否存在生理发育上的促使髌骨脱位的因素存在。同时，三联手术还需长时间的随访，远期效果有待进一步观察。
5.2 四联手术
对于术前评估预计三联手术仍无法达到满意的预后效果时可采用四联手术，这也是现阶段最为复杂的软组织手术。Mittal等在治疗6例习惯性髌骨脱位的儿童时，将外侧支持带松解、部分髌腱移位、股内斜肌前移、MPFL重建四种术式相结合。在上述三联手术的基础上（使用股薄肌肌腱作为移植物与上述不同），在股外侧肌腱远端也开一个或两个横向切口，向远端和侧面推进并固定，以减少髌骨的侧向拉力。术后2周行膝关节渐进运动训练和渐进负重训练。术后患儿未发生髌骨骨折和感染等并发症，kujala评分得到显著改善。术式分析及建议：四联手术对髌骨的固定稳定性无疑是最强的，但手术复杂，涉及解剖结构众多，只推荐用于患儿对预后效果要求高且有强烈从事高强度活动的愿望，如体育活动、舞蹈等。
总结与展望
髌骨脱位是儿童和青少年中较常见的疾病，其特征是髌骨外侧脱位（多数为外侧）、急性创伤性（短暂性），可伴有自发性复位。诱发因素包括滑车发育不良、髌骨外侧过度倾斜、高位髌骨和胫骨结节偏移等。相关损伤包括髌骨和股骨外髁的骨挫伤、内侧髌股韧带在内的内侧支持带撕裂、股内侧斜肌撕裂、关节软骨损伤和关节内体损伤。保守治疗难以达到治疗效果、软骨缺损较大或有复发性脱位风险的儿童可行预防再次脱位的手术治疗。诊断儿童髌骨脱位并不困难，但其治疗手术复杂多样。现如今，胫骨结节转位术等骨性手术被认为是治疗成人髌骨脱位的有效方式，但考虑到儿童并非成人的简单缩影，因此在临床治疗过程中不涉及骨骼损伤的软组织手术成为儿童髌骨脱位的首选。现阶段软组织手术有两种处理思路：其一是针对MPFL损伤的MPFL修复和重建，其二是针对髌骨脱位的位置改变所采取的股四头肌和髌韧带的重建及远端重排。两种方式的选择有限性是临床争论的焦点。上述提及的软组织手术均为近期国内外取得良好治疗效果的手术方式，在单纯软组织手术中尚以MPLF重建更受国外学者青睐。究其原因是人们对MPFL的不断认知。MPFL被认为是髌骨最强的被动内侧稳定器，提供高达60%的内侧约束力，若损伤未能及时处理将会带来极大的脱位复发率。基于上述原因作者认为可根据患儿病情选择单独或联合应用MPFL重建术，目的为恢复或改善髌骨内侧的稳定性和正确的髌骨排列位置。外侧支持带松解可作为MPFL重建或其他手术的辅助手段，以减少股骨的外侧张力。
重建的适应性包括复发性不稳定、先天性软组织松弛、骨稳定不足和更为严重的MPFL撕裂等。在选择使用MPFL重建术时如何选择移植物及移植路径，从而降低对原有解剖结构和生理破坏是现阶段面临的一大难题。研究表明，MPFL股骨止点毗邻大收肌肌腱股骨止点，因此使用大收肌作为移植物，术中保留其股骨止点可极大弥补MPFL的生理力学结构，同时避免了使用其他肌腱时需绕转导致不牢靠的问题。固定移植物的方法通常有两种：骨隧道法和锚钉固定法。两种固定方式的选择仍存在较大争议。骨隧道法可避免植入异体异物但不可避免的会对髌骨造成较大损伤。锚钉固定法虽造成的创伤小，但异物的植入无疑增大了移植物排斥反应的可能，并且可能面临锚钉松动内固定失败的风险。到目前为止，还没有任何研究分析MPFL重建术后的长期随访结果，患儿生长期间可能出现的长期发育障碍仍不明朗。儿科外科的其他研究表明，当骨骺受损时生长障碍的发生率很高。
综上所述，近年来各方面研究倾向于以自体肌腱移植重建MPFL为基础联合其他手术方式治疗儿童髌骨脱位。展望未来，鉴于儿童生性活泼、喜动，MPFL重建术后制动固定和康复训练实施困难。相关领域在肌腱移植后促进骨骼和肌腱之间腱骨愈合的材料和技术的发明发现，可能会大大缩短恢复时间，提高恢复质量，减少术后并发症的发生。同时对不同固定方式的深入对比研究，也会使以自体肌腱移植物重建MPFL为代表的软组织手术对治疗儿童各型髌骨脱位得到更为广泛的开展。
参考文献：略
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