慢性难愈性创面（chronic refractory wound，CRW）是一类接受规范系统治疗后仍不能在预期时间内完成结构和功能上完全修复的创面。国际创面修复学会曾对CRW进行界定，即无法及时完成正常而有序的生理修复过程，达到结构和功能上完全恢复的创面称为CRW；在临床上，通常将经过规范且完整的4周及以上治疗后，仍未能愈合且无愈合倾向的创面称之为CRW。也有一种临床观点认为，当创面每周不能缩小10%~15%，或超过1个月不能缩小50%，则被认为CRW。然而，不同原因形成的慢性创面的愈合过程受多重因素的影响，故4周的时间界定并非为绝对的定义标准。目前，有专家认为，CRW的界定必须同时满足两个必要条件：（1）有明确的致病原因；（2）正规治疗4周无愈合趋势。对CRW准确而统一的界定，是早期准确诊断和提高疗效的前提。在付小兵院士牵头实施的规范化体表CRW治疗体系研究中，已将CRW明确界定为有特定致病原因且经严格治疗4周后未愈的创面。临床上，常见的创伤骨科CRW包括糖尿病创面、压力性创面、感染性创面及创伤性创面等，严重影响患者生活质量的同时造成巨大的医疗负担。目前，CRW的发病率呈逐年增长的趋势，且其发病机制复杂多样，病程较长，常需临床多学科的协作诊疗。在创伤骨科的诊疗工作中，CRW因其发病机制复杂且多样和患者机体状况差等原因，成为临床治疗难题。近年来，随着多学科交叉协作的不断发展，创伤骨科CRW的治疗效果得到显著改善。然而，我国在处理该类创面时缺乏统一的规范化诊疗指南，导致该类创面的诊疗现状并不令人满意。因此，中国医师协会骨科医师分会、中华医学会骨科学分会、中华医学会创伤学分会及中国医师协会急救复苏专业委员会创伤骨科与多发伤学组组织全国多位创伤骨科专家，基于最新循证医学证据，制订《创伤骨科慢性难愈性创面诊疗指南（2023版）》（下称“本指南”），从CRW的流行病学、诊断、治疗、术后管理、并发症预防与合并症管理及康复治疗与健康教育等方面提出9条推荐意见，为CRW的诊疗提供可靠的临床依据。
创伤骨科CRW的流行病学
随着人口老龄化、人群体重增加及多重耐药菌现象加剧等，创伤骨科CRW患病人数显著增加。创伤骨科住院人群中患有CRW的比例约为1.5%~20.3%，且呈逐年增长趋势；男性多于女性，由创伤所致的体表CRW以20~50岁的中青年为主，由糖尿病、压迫性和静脉性导致的创面以60岁以上老年人为主。CRW患者常见合并症中，发病率由高到低依次为糖尿病、高血压、截瘫、陈旧性脑梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病。在发病部位方面，CRW以下肢最为多见，其次是臀部和会阴部。其病原菌感染率由高到低依次是革兰阴性菌、革兰阳性菌及真菌，且常见菌群以金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、奇异变形杆菌为主。
创伤骨科CRW的致病原因多样，不同的病因产生不同的致病机制。临床常见有压疮、糖尿病皮肤溃疡、外伤后残余创面和开放性骨折等。从发病因素占比来看，最主要类型是感染性创面、糖尿病创面、压力性创面、外伤性创面和医源性创面。感染性创面是最常见的CRW，主要病原菌为金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌及真菌。值得注意的是，慢性骨髓炎虽然作为一种骨骼系统感染疾病，但常因窦道的产生而致外道口附近的皮肤产生感染性创面。慢性骨髓炎是急性化脓性骨髓炎的延续，往往全身症状大多消失，只有在局部引流不畅时，才有全身症状表现，一般症状限于局部，迁延不愈，且因其感染源位置较深，病灶清除难度大，慢性骨髓炎导致的CRW往往存在病程长、创面大且病情反复等特点。糖尿病创面又称代谢性创面，该类型创面产生的机制为血管神经病变。血管-神经病变也是导致CRW形成的重要原因，糖尿病患者往往在局部神经异常和下肢远端外周血管病变共同作用下，形成足部感染、溃疡及深层组织破坏，并依据病因学可分为血管病变、神经病变和血管-神经混合性病变。刘国辉教授团队在糖尿病创面病理微环境中血管-神经病变方面进行了一系列研究，发现创面局部血管再生障碍和周围神经病变并不是两个独立的发生因素，而是一个相互联系、相互加剧的复合事件。因此，在处理慢性创面局部血管-神经病变时，需更加关注血管再生和神经修复二者之间的内在联系，找出导致该病变的上游病因，从源头上纠正创面局部的血管-神经病变。机械压迫因素是老年人群中压疮等慢性创面形成的重要原因之一。骶尾部和肘部等骨性结构隆凸部位受压最集中，最易出现皮肤破损和血运障碍，是压疮常见的形成部位。造成压疮的原因众多，包括行动不便、环境因素和生活习惯等因素，早期明确压疮形成的致病因素，并开展进一步检查，在该类CRW的治疗中至关重要。外伤性创面进展为CRW的原因主要包括大面积皮肤缺损、深层血管神经损伤及感染等因素。外伤性创面常见因素包括严重骨折、烧伤或在其造成的组织缺损和病变基础上发生的溃疡。组织缺损较大、坏死组织较多和处理不当，是外伤性溃疡的主要原因。推荐意见1：CRW的诊断首先要明确致病因素，结合既往史，采取特征性检查技术，作出全面诊断。如：细菌培养对诊断感染性创面至关重要；糖尿病患者既往史有助于糖尿病创面的诊断（证据等级：A；推荐强度：强）。
CRW形成机制复杂，致病原因多样，可由多种局部或全身因素导致正常生理愈合过程的中断，形成迁延不愈的慢性创面。因此，早期诊断CRW的主要致病原因，采取具有针对性的综合治疗措施是提高CRW疗效的关键。实验室检查作为一种较为精准的定量分析技术，在CRW的诊断中应用较广。CRW多合并较严重的细菌感染，尤其是多重耐药菌感染，常见于糖尿病足溃疡等慢性创面。当细菌形成生物膜后，可进一步在细菌表面形成一层防御机制，提高细菌的耐药能力，加重创面的感染。因此，早期通过实验室指标判断细菌生物膜的形成对CRW的治疗尤为重要。而针对创面生物膜的有效诊断方法主要是实验室技术检测创面外侧脂多糖与蛋白质的产生。此外，实验室技术可定量分析快速冷冻切片的白细胞数量，以及机体血样中血培养、红细胞沉降率、C-反应蛋白及降钙素原等指标，综合评估患者全身炎症情况。影像学手段则广泛应用于诊断深部皮下组织病变、骨髓炎症等。血管彩色多普勒超声检查、动脉数字减影血管造影及肌电图等检测手段可以明确患肢血运情况，这对于判断CRW发病机制及是否为脉管性皮肤溃疡具有重要诊断意义。感染性创面占CRW的比例最高，因此，细菌培养通常作为诊断CRW最简单有效的诊断手段。细菌培养的主要目的在于判断有无病原菌感染及何种病原菌的感染。细菌培养的取样方式主要包括拭子取样、抽吸取样以及手术活检。其中，手术活检可以更好地鉴别出厌氧菌感染。另外，患者的既往史对CRW的诊断具有重要的辅助作用。对于既往有糖尿病疾病史的患者，应注意长期的高血糖与代谢异常可导致患者皮肤的血管神经病变，在外伤的作用下易造成足部感染、溃疡及深层组织的破坏。此外，对CRW好发部位的重点观察亦具有巨大的诊断价值。比如，足跟部与尾部的创面是压疮的常见发病部位，坐骨与骶尾骨等部位受力集中且局部受压，骨突出面易出现充血及破损。创伤骨科CRW患者应针对病因治疗，同时控制基础疾病及改善全身情况，加强创面局部管理。对于需行手术的患者，应选择简单易行的术式，同时结合患者创面条件及经济状况，选择最适合患者的治疗方式。在明确CRW的诊断后，应尽早在创面处取材进行细菌培养。高阶抗菌敷料的使用可作为一种辅助措施和补充手段用于慢性感染性创面的治疗。对于糖尿病足溃疡等全身多因素导致的难愈性创面，建议邀请相关科室联合会诊，针对病因及发病机制采取全身综合治疗。对于下肢血管源性溃疡，应以恢复血液循环为原则，酌情采用外科方法进行血管重建。处理压疮等压力性创面时，应严格遵循减压原则，充分缓解病损处的压力，并结合创面的局部治疗。此外，面对伴有坏疽、脓毒血症或全身严重炎性反应的CRW患者，截肢治疗也是一种避免病灶进一步发展的治疗方法。对于血循障碍性创面，应该遵循适度清创原则，最大限度保留活性组织，降低截肢率。感染是造成CRW形成的另一主要原因，只有较好地控制感染，创面才可能获得满意的愈合效果。局部抗感染措施除应用抗菌制剂外，改变创面局部的微环境及机械性去除感染病灶，在治疗耐药性细菌感染的创面中发挥着重要作用。手术治疗具有治疗周期短、修复质量高和复发率低等显著优势，但对患者创伤较大，技术要求高，且对患者的依从性要求较高。因此，选择手术治疗时，应严格把握手术时机、手术方式和适应证，以相对较小的代价获得较为满意的创面治疗效果。在选择手术方式时，应严格从患者的利益出发，同时兼顾创面修复和功能恢复等多方面因素，以达到创面修复佳、功能损害小和致残率低的治疗效果。水刀是用于外科创面清创的一种新型设备，其利用可调压力的生理盐水清除坏死组织同时产生局部负压，有效去除生物膜。现有研究结果表明，海卓刀一次性使用清创动力刀头清创联合负压吸引治疗难愈性创面，创面肉芽生长情况、炎性反应均优于传统清创方法联合负压吸引治疗。此外，手术治疗愈合率较非手术治疗高，清创植皮术、负压封闭引流（VSD）、皮瓣移植术、胫骨横向骨搬移（TTT）及血管重建技术均在相应的适应证领域取得较好的治疗效果。3. 清创植皮术
推荐意见2：CRW的传统手术治疗多以清创术后Ⅰ期或Ⅱ期行自体皮片移植为主。其中清创遵循适度原则，皮片移植适用于受区血供良好的创面，联合VSD可有效提高CRW植皮后的皮片成活率，加快创面愈合（证据等级：A；推荐强度：强）。
清创植皮术是一种治疗CRW的常用外科手段。首先，清创术的目的在于高效清除创面坏死组织，为新生组织创造有利的再生条件；其次，清创术可彻底开放病灶的脓腔，便于病灶的充分引流，且清创术还可改善部分严重感染区域的组织间水肿的高张力状态；最后，清创术可减少坏死组织的组织降解，减轻细菌负荷，避免组织分解过程中炎性因子和毒素的吸收。有学者指出，清创的过程要遵循适度原则，避免清创不彻底的同时也要避免过度清创。清创不彻底即在创面区域遗留坏死组织，坏死组织的降解则释放大量炎性介质，细胞坏死和凋亡也会产生大量毒素，均可导致局部创面组织的微环境恶化。过度清创则有可能清除具有潜在活性的血管或具有重要功能的肌肉韧带，导致创面不必要的损失，致使创面区域进一步扩大，增加创面修复的难度。目前，已有学者提出判定组织坏死可切除的标准为：（1）切割组织不发生血液渗出；（2）组织失去韧性，触感为软泥样改变；（3）器械夹持肌肉等具有收缩功能的组织时组织不发生收缩。根据创面污染程度进行清创次数的选择，可能污染创面及污染创面通常需要清创2~3次。清创后10~15 d可进行植皮手术。值得注意的是，清创后植皮往往因血供或感染等因素，造成移植皮肤组织存活率低。因此，清创后的植皮手术多适用于皮片受区血供良好的创面。多项临床研究结果表明，清创后植皮联合VSD可提高皮片成活率，加快创面愈合。VSD可有效预防创面病原菌的定植，并以负压的方式去除皮肤表面炎性渗出物，促进肉芽组织生长，进而加快创面愈合。此外，在清创过程中除外大血管损伤，原则上不宜使用止血带进行患肢加压止血。如果在清创过程中使用止血带，可能导致无法识别组织活力及有血供的健康组织和失去血供的损伤组织，且伤口内组织因缺血造成其活力进一步降低，并导致厌氧菌的快速繁殖。4. 负压封闭引流技术（VSD）
推荐意见3：VSD技术在创面治疗中具有显著的优势，可有效提升皮片和皮瓣移植的存活率，促进创面愈合，但使用中应注意合理选择、规范操作和动态观察（证据等级：B；推荐强度：强）。
VSD技术是1992年由德国乌尔姆大学Fleischman博士首创发明。1994年裘华德教授率先将VSD技术引进中国，并创造性地应用于骨科及普通外科。目前，VSD技术已被广泛用于CRW的治疗，可显著改善创面局部血流、减轻组织水肿、抑制细菌增殖和促进肉芽生长，适用于压疮、糖尿病足等CRW，同时还可作为清创、植皮、皮瓣移植等手术的辅助治疗。在进行创面负压吸引前，需要先对创面部位进行清创，然后按创面实际大小修剪医用海绵，完全封闭创面后，进行持续或间歇性低负压治疗。一般情况下，一次封闭引流可保持有效引流5~7d，不需每天更换或换药。5~7d后医师可根据患者创面具体情况决定是否需要拆除或更换VSD。对于大面积骨外露、肌腱外露，一般行3~4次VSD，但临床中还需依照具体情况而定。对于污染较严重的创面，如碾挫伤、弹击伤、爆炸伤等，VSD治疗时间可能长达15~20d。与普通创面引流相比，VSD具有以下显著优势：（1）不受体位限制，引流更为通畅，管腔不易堵塞，压力分散均匀，基本达到全创面引流的效果；（2）便于及时清除炎性渗出物和坏死组织，抑制创面部位细菌增殖；（3）有助于改善创面局部微循环、缓解组织水肿和诱导肉芽组织增生；（4）促进创面局部保持清洁状态，有利于植皮的成活；（5）可为创面提供物理性屏障，有效预防创面的污染。针对创面的个性化特征，应合理选择负压值（125~450mmHg）（1mmHg=0.133 kPa）和工作模式，对于有神经、血管等外露的创面，应慎重使用负压吸引。同时，在使用VSD时应动态观察引流瓶中液体颜色、引流量等指标，若出现引流液浑浊、超量和堵塞等情况，应及时更换引流装置或调节引流强度。术后引流管内常有少量血性液体引出，属于正常生理反应，但如果24h内引出血性液体超过200ml，应严格注意创面活动性出血的可能。5. 皮瓣移植术
推荐意见4：皮瓣移植术适用于损伤较深、面积较大的CRW，临床医师应根据创面情况灵活选用不同的皮瓣类型进行移植（证据等级：B；推荐强度：强）。
皮瓣是由具有血液供应的皮肤及其附着的皮下脂肪组织形成。对于合并骨、肌腱等组织外露的大面积CRW，皮瓣移植术为一种有效的治疗方法。皮瓣由于带有全层皮肤和丰富的脂肪组织，其收缩性远较游离植皮小得多，且可耐受外力摩擦，并能保持皮瓣转移前原有的色泽，故具有移植存活率高、增加创面厚度及色泽一致等优点。皮瓣移植由于自身具有血供的特点，适用于有肌腱、骨、关节、大血管、神经干等组织裸露的新鲜创面或陈旧性创伤。同时，皮瓣移植为全层皮肤移植，适用于有深部组织（肌腱、大血管、神经）缺损或外露的创面。此外，皮瓣移植还具有改善局部营养状态的特点，适用于放射性、压迫性等类型的CRW。虽然皮瓣移植具有创面闭合好、功能性重建效果佳等优点，但仍存在移植后失活坏死等风险。同时，皮瓣移植术手术难度较大，对术者的技术要求高，在手术方式的选择上应尽量权衡供区组织结构和功能损伤与受区功能恢复效果之间的关系，为患者作出最佳选择。传统皮瓣技术具有血供稳定、移植难度低等特点，广泛应用于大面积皮肤缺损，但仍存在供区损伤大、皮下肌筋膜要求较高等缺点，不适用于糖尿病创面、肌层缺损创面及关节创面等。目前，随着穿支皮瓣技术的迅猛发展，越来越多的学者采用穿支皮瓣技术修复CRW，并取得较为满意的疗效。徐永清教授团队在穿支皮瓣用于创面修复方面进行了全面的研究，分别通过腓浅动脉穿支皮瓣、胫前动脉穿支皮瓣和胫后动脉穿支皮瓣等方式进行手部和下肢创面的修复，表明该类型皮瓣技术具备耐磨、美观及存活率高等特点，并在临床应用中取得满意的治疗效果。此外，还有学者在临床工作中开发出轴向皮瓣、团型皮瓣及肌瓣移植等技术，在创面修复领域同样取得显著疗效。建议皮瓣移植术由经验丰富的医师进行，术后需严密观察皮瓣的颜色、皮温、感觉和皮瓣张力等各项指标，若出现血管危象，应及时进行手术探查，尽可能挽救皮瓣的活性。 6. 胫骨横向骨搬移技术（TTT）
推荐意见5：TTT技术可有效改善足部血供，具备操作简易且创伤小的特点，适用于血管病变型创面，但应重视其应力性骨折、骨不连及皮肤坏死等风险（证据等级：B；推荐强度：强）。
TTT技术源自国际骨科外固定架技术之父Ilizarov的肢体再生与功能重建理论。依据张力-应力法则，充分激活和增强骨与软组织再生能力，通过长期而缓慢的应力性刺激，促进骨、软组织、血管和神经的生长。我国骨科医师在国际上率先利用TTT技术治疗严重糖尿病足溃疡等CRW，相关临床研究结果表明，该技术可显著刺激患肢微血管网再生、促进创面愈合、降低截肢等不良事件的发生。赵劲民教授和花奇凯教授团队通过采用TTT技术治疗糖尿病足等慢性创面，取得较为满意的临床疗效，证明TTT技术不失为治疗糖尿病足溃疡的一种有效方法。根据中国医师协会骨科医师分会中国骨搬移糖尿病足学组于2020年制订的《胫骨横向骨搬移技术治疗糖尿病足的专家共识（2020）》，采用TTT技术治疗糖尿病足围术期前，患者需接受规范化全身治疗，平稳控制血糖。在常规清创和换药操作的基础上，采用TTT技术可有效促进创面愈合。临床工作中，TTT技术应遵循小切口和小骨窗的原则，避免给患者带来过大的医源性损伤，推荐采用小型骨骼横向搬移架联合微创截骨器装置完成手术操作，建议截骨范围为宽15~20 mm，长50 mm。截骨范围过大会显著增加骨与周围软组织坏死的风险。虽然TTT技术可有效改善足踝部血供，对于糖尿病创面及足部脉管性溃疡的治疗效果显著，但仍存在发生应力性骨折、骨不连、皮肤坏死及感染等并发症的风险。7. 血管重建治疗
推荐意见6：血管重建技术适用于血管或血管-神经病变导致的CRW，需多学科联合评估并制订治疗方案，进行血管重建治疗的同时应注重改善机体血液循环、预防感染、控制血糖和神经营养支持（证据等级：C；推荐强度：中）。
对于下肢动静脉疾病导致的CRW，通常需要采取血管外科技术进行处理以改善机体血液循环。常用的血管外科技术包括介入溶栓术、支架植入术、球囊扩张术和血管重建术。血管外科技术的目的是针对下肢血管病变，采取外科手术的方法恢复血液循环，从而加速创面愈合。针对不同的血管病变，可采取上述4种方法中的1种或多种方法联合应用，尽可能恢复病变肢体的血运，为创面愈合创造有利条件。目前，国内多家大型医疗机构已建立以创伤外科为核心的创面修复多学科团队，团队成员涵盖骨科、整形外科、血管外科、内分泌科和重症医学科等多学科，为规范化诊疗CRW提供了强大的技术支撑。对于下肢缺血性难愈性创面，经6周以上规范化治疗愈合不佳的患者，均应积极考虑行血管造影或重建治疗。进行血管重建术前应充分考虑手术获益是否大于手术风险，规范术前讨论环节，做好应对术中各种突发事件的准备。对于既往已接受下肢血管重建术的CRW患者，若手术复查结果提示下肢中重度缺血，无论距离上次手术的时间远近，都应重新评估下肢血管情况，视具体检查结果再确定下一步治疗方案。与此同时，监测并合理补充体液与调整渗透压，改善机体血液循环有利于血管重建；积极防控感染，减少血液循环中炎性因子及其他有害物质同样益于血管损伤的修复；控制血糖与神经营养支持可有效改善机体毛细血管网络的血管损伤，进而促进机体循环的改善与创面的愈合。8. CRW的术后管理
推荐意见7：在一般术后支持治疗的基础上，基于CRW患者所接受的手术方式，制订个性化的术后管理方案，加速创面愈合（证据等级：B；推荐强度：强）。
CRW患者手术后需加强营养的补充，应注意摄取蛋白质、维生素及电解质丰富的营养品或食物。此外，患者应多食用富含纤维素食物预防便秘；合理防治体液代谢和营养代谢失衡将有助于伤口损伤组织的修复，尤其是严重的开放性损伤。体液管理可根据血电解质、血红蛋白、血浆蛋白的检验结果等采取相应措施。针对严重大面积开放性损伤患者，应注意维持其呼吸、循环功能及肝肾功能的稳定。对于感染性CRW患者，应着重观察伤口，检查伤口有无红肿、压痛、渗液或分泌物等感染征象。一般情况下，清创后3~5d体温可达38.5 ℃左右；如果患者全身情况稳定，伤口疼痛逐渐减轻，局部无红肿、热痛，不需特殊处理；如果患者出现感染征象，应拆除创面部位缝线敞开引流。对于行皮片修复创面者，应注意观察皮片血供，引流条一般于术后24~48h取出。拆线可根据伤口部位及愈合情况，于清创术后2~3周拆线，过早拆线存在伤口裂开的危险。植皮手术患者可使用枕头抬高患肢以维持适当固定及支托位置，进而避免植皮部位受压；在补皮区可能会有石膏固定，嘱托患者及家属切勿随意拆除石膏并限制患侧活动；若补皮区在下肢的患者则须卧床休息，不可随意下床活动，经医师许可方能采取渐进式下床活动；若补皮区在臀部，可取俯卧位，翻身亦需注意。对于皮瓣移植患者，术后预防感染非常重要，保证移植的部位不被感染是手术成功的条件，也是皮瓣成活的关键。保持患者创面敷料的清洁、干燥，如果有渗出或污物要及时进行清洁和更换，时刻注意渗出物的形状、颜色和气味，及时有效地使用抗生素。要注意保护肢体，避免损伤到皮瓣。注意包扎不宜过紧，以免使其受到压迫，包扎皮瓣时要露出皮瓣的中央部分，方便观察皮瓣，术后操作性治疗均须缓慢轻柔，以免损伤皮瓣；医护人员要严密观察皮瓣的血运情况，通过皮温、肤色、肿胀程度、毛细血管反应等指标，进行细致全面的观察，做到尽早发现尽早处理。对于血管重建的CRW患者，应注意积极改善机体血液循环及增加患足血供，包括使用药物前列腺素E1、抗血小板聚集药、低分子肝素、溶栓剂、抗氧化剂以扩张疏通血管；此外，还可采取自体骨干细胞移植或外周血干细胞移植等方法，在患肢建立侧支循环和新生血管以改善患侧血供。对于外伤性创面患者，术后应着重于伤肢的观察；对于合并神经、血管损伤行创面修复的患者，定期观察伤肢血供、感觉和运动功能；对于合并骨折行创面修复的患者，还应通过影像学检查了解骨折复位情况。9. 并发症预防与合并症管理
推荐意见8：在进行有创操作前需完善术前评估和既往史调查，注重多学科联合诊疗，选择合适的麻醉方式，避免心脑血管意外等并发症发生；对于合并开放性骨折或感染、糖尿病、压力性损伤的CRW患者，应同时注重合并症的诊疗以改善机体基础状况（证据等级：A；推荐强度：强）。
CRW的治疗包括清创、换药、手术等有创操作，术前需完成完整的病史采集，对患者进行健康宣教，评估与治疗合并疾病。相关流行病学调查数据显示，CRW患者的平均年龄为63.1岁，其中压力性损伤创面、下肢血管源性慢性创面患者的平均年龄超过70岁。高龄是慢性创面愈合不佳的一个重要因素。高龄患者常合并全身其他脏器的基础疾病如冠心病、高血压、脑梗死等，故创面治疗的过程可能诱发相关基础疾病，危及患者生命。推荐从营养状态、日常生活功能、认知功能及衰弱状态等方面对手术患者进行术前评估。心血管系统疾病是围术期主要的死亡原因，清创、手术等有创操作可使患者机体处于高度紧张的应激状态，刺激机体的内分泌系统分泌大量的儿茶酚胺等活性物质，引起应激性高血压。机体持续处于应激状态时，心脑血管的内环境稳态受到严重破坏，导致心脑血管意外的发生率显著升高，严重时会导致心肌梗死、脑血管意外等凶险性并发症的发生。在进行手术等有创操作前，应常规完成心血管系统评估，包括高血压评估与控制、冠心病评估、心功能评估和心律失常评估，必要时请心血管内科专家会诊。另外，也需完成呼吸系统评估，包括肺部感染情况、呼吸道通气功能评分、哮喘发作评估、呼吸困难评估、困难气道评估等，以及肝脏疾病、肾脏疾病、内分泌疾病、术前深静脉血栓的评估。CRW手术麻醉原则是满足手术需求及患者安全需求，可选全身麻醉、区域阻滞麻醉及全身麻醉联合区域阻滞麻醉。CRW合并症的发生与很多因素有关，感染、糖尿病、压力性损伤是影响创面愈合的重要因素。开放性骨折合并大面积软组织缺损时，可能导致骨和肌腱的裸露，增加感染和骨髓炎的风险，导致CRW的发生。对于开放性骨折合并软组织缺损，治疗的首要目的为预防和控制感染，为骨折的复位固定及软组织覆盖创造条件。临床医师应根据开放性骨折的Gustilo-Anderson分型决定伤口闭合的时机和方式。Gustilo-Anderson Ⅰ~Ⅲ A型开放性骨折建议Ⅰ期伤口闭合。Gustilo-Anderson Ⅲ B、C型骨折建议7d内行皮瓣移植覆盖缺损部位。真菌、厌氧菌感染等特殊类型感染、耐药菌及其他微生物的感染是创面难愈合的独立影响因素，及时检测感染菌株，明确诊断，评估创面情况，针对性应用抗菌药物、清创治疗有利于难愈性创面的愈合。CRW合并创面局部感染时，除了使用抗菌敷料和抗菌药物，一般建议在患者可耐受的情况下行清创术以减少细菌负荷。而对于慢性骨髓炎患者，其诊断相对困难，依赖于患者的病史（创伤、糖尿病足、内固定术后、血源性骨髓炎）、临床表现（局部疼痛、红肿、流脓）、实验室检查（C-反应蛋白、红细胞沉降率等炎症指标）、影像学检查、组织培养来进行综合性诊断；合并经久不愈的窦道时，需针对慢性骨髓炎进行综合性治疗（针对性使用抗生素，彻底清创，修复骨缺损，实现良好的软组织覆盖），达到治疗慢性骨髓炎同时促进窦道愈合的目的。糖尿病患者中，15%~25%合并糖尿病足溃疡，而在糖尿病相关的低位远端截肢中，有85%发生在足部溃疡后。针对糖尿病足溃疡，不仅需进行创面的局部治疗，还需实施早期预防（下肢血管神经病变筛查、运动监测）和全身治疗策略（控制血糖、血压、血脂、抗感染、必要时下肢血运重建、营养支持等）。压力性损伤是老年慢性创面形成的重要原因，常见于骶尾部和肘部等骨性突起部位，除了需进行创面的局部治疗外，还需进行原发病的治疗、评估患者营养情况、保证营养摄入。10. 康复治疗与健康教育
推荐意见9：在严格把握康复治疗适应证与禁忌证的前提下，合理制订康复治疗方案；结合患者病情特征，对CRW患者行个性化健康教育（证据等级：C；推荐强度：中）。
随着CRW治疗的进行，患者创面情况逐步好转，但是创面本身或基础疾病给患者生理功能或生活上造成的影响并未完全消除，因此，康复治疗也是需要关注的治疗环节。目前，常见的康复治疗类型包括运动性治疗、针灸、按摩、电刺激、磁效应、光生物调节、超声和冲击波疗法。现有证据表明，这些康复项目均有利于改善难愈性创面的治疗。同时，每种方法的建立均有其理论上的优势和局限性，如电刺激作为一种新型疗法，受创面内源性电场启发而产生，但尚未能建立皮肤内复杂的离子转运模型和确定最佳刺激强度。光生物调节则利用不同组织成分之间对于光子吸收频谱的差异进行治疗，但对于相关皮肤内的光学参数、光使用的治疗路径仍未能达成共识。因此，在本指南中，结合讨论意见，仅推荐在2型糖尿病为基础疾病的糖尿病足中使用运动性治疗。在不增加糖尿病足负重的原则下，进行康复治疗。运动性治疗能对2型糖尿病患者的糖化血红蛋白、血糖、血脂代谢改善提供帮助，并增强胰岛素敏感性。健康教育是在难愈性创面的诊治过程中帮助患者或照顾者掌握创面相关健康知识，鼓励患者积极参与自己的治疗和决策以改善创面健康状况的过程。CRW患者较长病程的特点决定了患者自我管理的重要性。然而，在一项关于健康教育与压力性损伤发生率和愈合效果关系的系统性评价中发现，健康教育对压力性创面愈合效果影响的结论并不具有一致性，但在改善患者生活质量方面表现出较为可信的效果。另一项研究结果则更直接地表明，使用微官网形式系统性地向患者呈现健康教育内容，比常规教育更有效地促进了压疮愈合。因此，应该结合患者的病情特征，对CRW患者有针对性地进行个性化的健康教育，注重方法的系统性，尽量避免信息碎片化造成患者疾病认知缺陷，并注意方法途径在患者日常生活中的获取难易度，以患者常用和易得的媒介作为载体能够有效提高患者的学习效率。总结与展望
CRW是创伤骨科临床工作中面临的重大难题之一，本指南首先针对临床上创伤骨科CRW愈合机制复杂、影响因素众多的特点，介绍了CRW难以治愈的临床现状和病因。同时，强调CRW的早期诊断对提高创面治疗效果的重要性。在创伤骨科CRW的治疗部分，推荐意见涵盖诊疗到常用外科技术手段，并结合临床实践经验提出相关注意事项。对于CRW的治疗应该强调整体思维，故在并发症和合并症管理中，推荐意见针对不同CRW类型分析了多种全身性因素，为完善临床诊治思路提供帮助。由于CRW治疗周期长，康复治疗与健康教育也需要在治疗过程中给予重视。CRW的核心问题是多种因素下局部创面自身愈合能力下降，而目前所推荐的技术较少能够发挥主动改善创面愈合的作用。生物医学工程技术有着巨大潜力，如脱细胞基质、水凝胶等均显示出可期待的促进创面愈合能力，但仍需大量前瞻性临床对照研究以完善临床治疗规范。外泌体作为干细胞疗法的延伸，解决了直接使用干细胞的稳定性、免疫源性问题，但其临床应用受到性质均一性差、递送方式（半衰期）短和最佳剂量不确定等问题的困扰。此外，一些新技术如富血小板血浆技术的伦理问题也值得注意。本指南也会随着循证医学证据的积累而不断完善，故其使用应结合具体情况。本指南仅作为学术性指导建议，主要内容是基于现有文献结果和专家观点，对规范化进行CRW的诊疗具有指导性意义，但不具备相关法律依据，不能作为制订医疗实践策略的唯一准则。本指南的全部陈述和建议最终形成基于部分专家的意见，并非全部为科学证实的资料。本指南不包含未表达或隐含的内容，且不保证适用于各种特殊目的。本指南所涉及内容不承担医患双方及任何第三方依据本指南制订及履行过程中的任何决定所产生的任何损失的赔偿责任。
参考文献：熊元, 米博斌, 闫晨晨, 等. 创伤骨科慢性难愈性创面诊疗指南（2023版）[J]. 中华创伤杂志, 2023, 39(6): 481-493. DOI: 10.3760/cma.j.cn501098-20230306-00118.
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