阿联笔记，第一手骨科新认知笔记。
阿联笔记国庆特辑
《四肢骨折内固定》原则版
感染这个雷
是我们创伤骨科医生都不愿意踩
但又必然会踩到的
《骨折内固定术后感染》
有请浙二医 潘志军教授
为你排雷解难
（接昨天）
抗生素应用
关于抗生素的应用。
抗生素的应用无非是种类、时间、用法，三个问题。
种类呢，在早期我们最好是拿到细菌的种类，对应敏感抗生素。
到了晚期呢，我们一定要利用一些好的，渗透性特别强的抗生素，跟我们其他敏感的抗生素结合起来。
那么利福平呢，目前来讲，是渗透性最好的。所以在慢性的感染里边，经常合用利福平。
时间。在我们中国呢，可能对抗生素应用还是比较积极的，所以来了只要怀疑感染，我们抗生素应用。这样子对我们标本获取确实不利。
那么在慢性的时候，慢性的病人里边，在国外经常是先取标本，后用抗生素。因为抗生素应用，对我们感染的细菌获取，是有影响的。
但是在国内呢，到目前为止，还是比较难做。你要先开刀，刀开了一拿出，把标本活组织拿出来了，然后用抗生素。这个大概比较困难。
用法：静脉，口服跟局部。那么一般早期，急性期用静脉，然后，接下去维持用口服。
那么局部要不要用抗生素？这个意见确实是不一样。
这是一些文章。在这些文章里边呢，我们都看到，大部分都是用利福平，为这个是慢性的。
那么关于这个，抗生素在局部应用，到底好不好？
我们讲呢，抗生素应用，全身应用，主要是在早期急性。
那么局部应用，为什么在我们骨科感染以后，经常用局部呢？
因为局部的组织，往往经过反复多次的手术，或者损伤疤痕化，全身用抗生素很少能在局部形成一个高浓度的杀菌环境。如果无限的提高全身，那么副作用就比较强。所以往往在局部使用抗生素。经常使用万古霉素，庆大霉素等等。我们可以用骨水泥，作为一个载体放在里边。
但是，是不是会诱导局部细菌出现耐药性？我想这个是不可避免的。虽然到目前为止，万古霉素在我们骨科，局部应用上，还是非常少引起那种细菌的耐药。但是这个问题，不得不考虑在内。
创面的覆盖
关于创面的覆盖。
创面的覆盖，不过是游离带血管用组织瓣把他覆盖掉。
那么这点呢，我想我们最好的，还是带上血管的。不管你是局部转移的，还是带血管的。
这个游离，完全游离的没有血运的，对我们感染上边，确实是有问题。当然底下，有组织非常好的肌瓣，你表面游离再皮植，也没问题。
这些都是一些创面覆盖。
比如说，这个是连血管，连这个皮瓣，一起过来，来修复骨跟组织的缺损。
那么如果有骨的缺损，因为清创以后，彻底清创经常会碰到有比较大的骨缺损，或者感染性骨不连，怎么来治疗？
无非是：
骨的移植
骨的移位
骨的搬运
骨的替代
骨的再生
那么在这个里面呢，我们知道，有血运的有活力的方法，是最佳的。比如说骨移位，骨搬运。
那么游离自体骨移植里边的带血管的骨(移植)，这些都属于带上血管，有血供的，有机体防御能力的。这些对我们抗感染就特别(好)。
那么，游离的本身是失活的。
这种没有血供的，可能就相应的缺陷。
所以呢，这些游离的骨移植，带血管的移植，（骨）移位、骨搬运、骨膜移植等等，都可以根据不同的情况来适用。
骨搬运
谈一下骨搬运。
骨搬运在十多年前开始在我们国内应用的时候，现在已经成为一种常规的手术。它的好处很多。因为可以搬运，所以呢，它可以消灭死腔。
骨搬运的慢慢来，就把空隙给他除去掉，它清创就特别彻底。因为搬运的时候，你缺五公分缺六公分，没有太大区别。所以清创的时候，就特别的彻底。
第三个呢，它愈合几率高。因为它搬运的是带上自己的骨头自己的组织的，是带血管的，所以在搬运的途中，它是有血运的。
所以呢，抗感染能力特别强，愈合的机会比较高，操作比较简单。打一外固定把骨头截断，治疗的疗程也相对来讲，是比较低的。
但是并发症会比较多。多在哪里呢？
因为它是有外固定架，长期带一个架，针道感染可能畸形。这个都会发生。
Masquelet技术
那么最近一段时间呢，又出来了膜诱导技术，所谓Masquelet技术。
那么这个技术，它的做法呢，就是把清创以后骨缺损，我先放一个抗生素骨水泥，把它堵在里边。
我们刚才知道，任何组织只要有活力，它就会在没有活力的，组织上边形成一层组织膜。骨水泥放进去，它是没活力的，组织就形成一层膜。这层膜形成以后，就是相当于我们的骨膜。
然后我们过一定时间，一般四到六个礼拜，我们把水泥拿掉，里面就空了。一个腔隙，然后我们再取上自体的松质骨，给它放进去，把这层膜再给它包起来，那么这层膜里边的骨，就会非常快的形成一个骨段，成活。就避免了我们普通游离植骨，骨的溃疡，骨块颗粒被吸收。
这个最近几年，就用的比较多。
因为有人研究过，这些膜富含血管束，血管很多，有血运。它就可以带来我们机体的防御系统。
这些各种因子，可以带来抗生素。它里边还可以分泌出，多种成骨的活性因子。这些我们基础研究，就给我们临床上应用，带来了非常好的方向。
这是Masquelet10年发表的文章。
这么大一段骨头，清掉以后放一骨水泥，然后呢，骨水泥把它切开以后，我们可以看到这里边的骨膜非常好。然后把这个骨松质，给它填在里面，最后就愈合了。
这个Masquelet技术，因为它操作比较方便，所以呢，一下子就铺开了。
很快，所以不管是骨感染引起的缺损，还是肿瘤引起的缺损，还是骨不连引起的缺损，等等，都有报道。利用膜诱导来治疗骨缺损。
任何部位，只要是管状骨，基本上都可以用这些方法。有股骨有胫骨，有脚趾头，指骨也有锁骨等等，都可以用这些。
这是我们用的一些病人，胫骨干感染。
我们把它切掉放上水泥，然后用一个外固定架，作为钢板外置，作为外固定架，最后形成比较好的。这是胫骨。
这是股骨，清创以后我们填上。当然要内固定。
这是术后CT，看到骨的形成。这样术后五个月，就看到良好的形成。
Masquelet技术，是我们最近一段时间，在治疗感染上边，应用比较广，推的比较快的一种方法。
以前还有开放植骨技术。对于一个小的骨的缺损，清创干净以后，换几次药，里边有肉芽新鲜形成，我们用点游离的髂骨放在里边，碎碎的骨粒，然后肉芽，就有组织渗透上来，营养这些松质骨。然后就在我们的骨表面，形成一种疤，最后就可以得到一个愈合。骨的缺损也修复了，组织表面形成的疤痕，也覆盖了。
这种相对比较小的创面，边上组织活力比较好的时候，你可以采用开放的植骨技术。
骨缺损治疗，有各种各样的方法。
从自体的骨质，异体的、人工的，还有各种各样的，什么骨搬运，骨移位等等。
不同的骨缺损，不同疾病造成的，可以用不同的方法。比如说，我把它这个常用的归纳在上边，
我们对自体骨移植，一般小于三公分到五公分，我们自体骨移植是可以的，游离的植骨，如果大于五公分以后，自体骨移植就要被吸收。除非你说Masquelet技术，Masquelet技术做的最多的，平均长度，是在五到十公分。
五到二十四，所以Masquelet技术是比较好的，比较简单的一种。
当然我们也可以做骨搬运技术，自带血管的腓骨移植。在阶段型骨缺损上边，是非常好的。它因为是唯一一个自己带上血管一个骨段接上去。
但是呢，它需要，把腓骨取下来，需要一定的的技术，以及供区里边的一些损伤。所以呢，现在用的并不是太多。但是这是最好的一个方法。
这是历史上，曾经有过的治疗骨缺损的各种各样的方法，但是现在用的不多了。比如说，腓骨直接靠到胫骨上去，把两个融合起来，利用胫骨来做腓骨的愈合。
或者把腓骨切断，把它搬过去，这叫搬移，不是搬运。
这个迁移，直接靠过去这也可以。
但是腓骨需要一段时间，可能五年十年，才会慢慢形成比较大的胫骨。
在应力的刺激下，这个病程比较长。
那么在这个骨折的修复重建上边呢，存在有一个问题，也是大家可能比较关心的：
就是什么时候做？一期还是二期？
那么一期做有什么好处呢？
病程短，清创以后直接把骨头就放进去了。不管你是做搬运，游离带血管的移植，Masquelet技术，直接放进去。
二期就是，我先把感染控制掉，创面覆盖了，然后再过上三个月四个月，我再把骨的缺损给它重建，哪个好？
各有利弊。
但是一般的情况下，如果感染比较轻，组织缺损比较小，边上的组织活力又非常好，你选用的骨缺损的重建方法又是带有自身活力的那些组织，你可以一期。
否则的话，建议二期比较好，因为更加安全。
分型治疗
上边讲了治疗原则，接下去呢，我们就根据不同的类型。我们谈一下分型治疗。
因为骨折内固定术后，表现有多种多样不同的表现形式。
治疗方法是有不同的，那么我们要把它变成各种不同的形式，需要分型。
虽然我们知道，骨髓炎有很多分型，但是内固定术后感染分型，现在还没有。
不是说没有，没有大家公认的，现在还引用的，是Cierny&Mader 1987年提出来的分型。
他把这个骨感染分成：
髓腔型的
浅表型的
局灶型的
弥散型的
但是他没有内植物在上边，内植物术后感染，还没有好的分型。那么这个分型里边，比较值得提倡的，他就把组织活力放在里边。
他把人分成ABC三类，他说组织活力，在我们抗感染上边，非常重要。所以他必须加上生理学分类。
A类宿主，就是正常人群。小伙子一个，你细菌来了它就把你杀掉，你创伤了它修复。这种叫A类宿主。
第二类B类宿主，多少有点问题了。糖尿病的心脏病的，或者局部有疤，血管损伤又有血供不是太好，神经有损伤等等。
那么C类宿主呢，这就不行了，都快到最后了，手术治疗耐受不了的。那么这种人，你要给他做什么清创？
可能人就没了。所以不适合于我们的手术治疗。
为什么要分这一类呢？
如果对A类宿主的话，我们可以按照刚才的原则，我们好好做，这个一般来讲他治疗了，正常反应我们可以预估。
但是到B类宿主以后小心，因为每个病人，他都有可能存在这个，存在那个。如果你不把这些，所谓他的缺陷障碍，给他解决掉，你单纯去做感染的治疗，效果是达不到我们的预想目的。
哪一些？
比如说，慢性淋巴水肿，局部的大血管紊乱动脉炎，如果伴有这些情况，你想这个肢体上边把感染弄好，再做什么皮瓣。血管都没了你接什么皮瓣？
是达不到的。
所以你看全身，低氧血症，免疫恶性肿瘤，什么糖尿病这些，如果你不把这些问题解决掉，我们的肢体感染，是很难控制的。
所以呢，这些分类系统，就把两个结合在一起。
这个Cierny他曾经总结了一下，把所有认为对骨的重建里边，各种方法放在一起，然后他把这个宿主变成A类和B类。
A类你看不管用什么方法，还是肌瓣，还是松质骨植骨，开放骨折，开放植骨技术，还是骨搬运的，你看他都是八十九十以上。A类宿主，只要我们规范用什么方法，倒不是太重要，都是有八九十。
但是到了B类宿主，看都是七十几。
所以这个，我们一定要去了解全身的局部的组织情况。在我们感染的控制上，它的重要性是非常大的。
那么谈到这个，如果分型，那我们简单的，再把这些原则，在每个型里边，给它应用一下。
比如髓腔，那就是髓内钉术后感染。怎么办？
它就髓腔感染。所以难点就是，怎么清创？怎么消灭髓腔这个死腔？
那么刚才讲过了，你就清创。
但是清创时候一定要知道，你用扩髓器扩过去，里边的脏东西往哪里去？
所以你要在最远端，也是我们一般在交锁钉的位置，把它挖个大洞，上边清进去，把下边脏东西就推出去，然后反复冲洗，这样子就可以把它做得比较彻底的清创。
死腔怎么消灭？
那么就两种。现在常用的，当然可能每个医生，有自己的方法。
但是用抗生素链珠，或者骨水泥棒，是他消灭死腔一个常用的方法。
这是我们做的抗生素骨水泥棒。
前边感染了，我们抗生素骨水泥棒，清创以后放进去，感染控制。做过两次，过了一段时间，感染的各种指标都下降了。比较正常了，然后我们换成正常的金属髓内钉，最后呢，到达一个骨愈合。
浅表型，髓腔还完整，就是骨表面，这样子你只要把表面的坏死的东西，给它清除掉。
也就是说，我们可以用磨钻，用锉子，把这骨表面清除到有出血，所谓辣椒征。然后你想办法，上边有缺损，你可以用什么抗生骨水泥，又可以皮瓣局部转过来等等，都可以。
那么局限型的怎么办？
局限型到髓腔里去了，所以你彻底清创，把髓腔打开。
如果比较简单的，你就可以局部的肌瓣就直接转过来填。
但是如果确实是感染还比较轻的，那我可以用抗生素骨水泥去填，然后想办法把局部的创面给覆盖。那么如果有骨折，我们可以用外固定架来保护，稳定。
这些呢，就是我们的一些病例。
胫骨下端感染有两个孔，这是股骨，那么我们做了清创。里面还好，因为他是个时间比较长的，已经局灶化了。
那你清掉以后，就把抗生素骨水泥，就放在里边，一起就缝起来。
这个呢，就最后得到了感染的控制，和骨的愈合。
这是一个双侧，胫骨远端的骨折，术后也出现了感染。
那怎么办？
原则还是一样，把内固定拆了。因为慢性，所以清创，反复清创。我们采用外固定架，来稳定骨折，然后我们在局部消灭死腔。
我们用带抗生素的骨水泥，进行填充，最后呢，外固定架达到感染控制。骨呢，也得到良好的愈合。
这是开放骨折的病人，一样，进去以后，就彻底清创。
骨折没有愈合，怎么办？
用外固定架进行稳定骨折，所以原则还是清创，消灭死腔，引流，骨折的稳定，然后抗生素的应用。
然后这样子，最后我们用外固定架稳定骨折，最后得到了骨愈合。
那么最严重的，就是所谓四型的，所谓弥漫型。
一清创以后，可能范围非常广，甚至就有阶段性的骨缺损了。这个时候，前边的清创，引流，死腔消灭，骨折的稳定，都差不多。
但是最终呢，可能就留下来的，可能有大段的骨缺损。
需要我们来利用刚才讲的，带血管的骨移植，骨搬运，骨迁移，Masquelet技术等等各种方法，来重建这些弥漫性骨感染清创以后，留下来的阶段性缺损。
比如说这是，我们临床上，我们可以看到感染。这个开放骨折，一期做内固定，到了术后感染，钢板外露，软组织缺损，怎么办？
清创引流，消灭死腔，我们用抗生素骨水泥；
骨折稳定，我们用外固定架；
抗生素局部可以用，全身也可以用；
然后创面，我们采用皮瓣的覆盖。
这个方案一定好。那么你就按照这么做。
当然清创不一定一次，也可以反复多次，一定要等到组织，都进入新鲜的肉芽覆盖了，然后进行软组织创面的覆盖。有骨折的就重建，最终就达到一个良好的愈合。
这也是一样。
开放骨折，虽然做了外固定架，但是把所有的游离骨块，都给它放回去了，当然就出现了感染。感染以后经过反复多次的换药，最后留下来就是创面骨外露，骨坏死，所以怎么办？
那么坏死，所有失活的组织，都必须切掉。
切掉以后就变成一个阶段性的骨缺损，一定要清的非常干净。
那么骨缺损怎么办？
我们选用了骨搬运技术，来修复这个。随着骨搬运，骨的缺损就慢慢消失。然后搬运端呢，就自己有成骨的现象。
在这个搬运当中，骨以及周围的组织，一起往下搬。
一起往下搬的时候，它开放性创面，就慢慢靠拢了。
所以呢，有些时候，就发现，我不需要做软组织的修复了。它的创面就慢慢又小掉了，所以我们有时候就把它称为动态的奥氏疗法。
最终，骨头接牢了，都愈合的非常好，然后创面也自己就愈合了。
当然这个做骨搬运，特别长阶段的，缺损的骨搬运，这个时间比较长。
所以针道感染，还是留在那里，有些时候搬运到一定程度，需要做二次对毛病端进行清创植骨。
有些时候搬运的过程，如果有松动，会出现畸形。
有些时候在大腿，在股骨，由于对髂胫束的限制，可能会出现膝关节功能的障碍。那么病人呢，可能带着架子，不太舒服。这个呢，一定要在术前跟病人谈好。
当然内固定术后，经常会提到一个问题，就是分期治疗的问题。
什么叫分期治疗？
就是早期我们把感染，把它分成早期跟晚期。
早期呢，主要是炎症坏死，这时候以清创为主要失活的全部清创，引流一定要彻底。
然后怎么样消灭死腔？
怎么样稳定骨折？
考虑抗生素，怎么合理的应用？
到了晚期呢，这时候我们多考虑，这个创面怎么来解决？
这个骨的缺损怎么解决？
要把它分开考虑，这样子在我们治疗上更会简化。就是说有很多的方法都可以做。
同样一个，比如清创，有各种不同的清创，引流不同的引流，骨折的稳定，有不同的骨折稳定，抗生素的应用，有不同的抗生素可以选择，比如说口服、时间等。
但不管怎么样，一个目标：
就是最终，要把感染给它控制，然后得到一个骨的愈合。
所以呢，今天我们谈了骨折内固定术后感染。
我们小结一下。
第一个，怎么样早期诊断？
因为只有早期诊断，有可能获得感染跟骨折的，一期都能解决。这种我们刚才讲到，有人得到70%以上的愈合，这就非常好。
所以要早期诊断早期治疗，早期诊断的关键，主要是提高认识，千万不要侥幸心理。这个是金属过敏，这个是脂肪液化，所以要提高认识，把病史、影像学检查、组织学检查，以及我们常规的生化检查，要结合在一起，针对不同的个体，来综合判断：这个是不是感染？
第三个呢，我们今天谈的治疗：彻底清创，充分引流，死腔的消灭，以及创口的处理，骨折的稳定，抗生素应用，还是我们骨折感染，治疗的基本原则，这么多年还是没有变。
变的是什么呢？就是不同的方法。
比如说，带组织活力的组织的移植，负压吸引技术，抗生素骨水泥技术，骨搬运技术，膜诱导技术，等等这些方法，出现了变化，和不同的应用。
但是原则还是上边这些，在这个原则里边，我们现在更加重视的是怎么样改善组织活力。
不管是局部的，还是全身的，还是我们采用的各种方法，包括带血管的游离，虽然现在带血管的组织移植，这样子是比较好。可惜我们现在，用得相对比较少。这是值得我们思考的。
那么对我们，骨折内固定术后感染，现在要讲起来，就是要综合治疗。
分分型，不同类型不同方法，然后要精准引导，每个个体都有每个个体的特性，所以要针对找准，它的主要矛盾在哪里？
我们采用合适的方法来治疗，才可以得到良好的效果。
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