胫腓骨开放性骨折的治疗原则 (附2版治疗指南)

初始评估与治疗

绝大多数（＞95%）的开放性骨折患者由院前急救人员进行伤情评估，然后转入附近的创伤中心或专科中心进行救治。入院后首先要对患者进行高级创伤生命支持治疗（Advanced Trauma Life Support, ATLS），然后再评估开放性骨折的伤情，主要包括患者神经血管的损伤情况，以及检查骨折是否需要重新固定。如果患者合并有血管损伤、骨筋膜室综合征或创面严重污染，则需要立即手术。治疗的目的是在伤后3-4小时内重新恢复患肢的血液循环，避免患肢缺血超过6小时。将伤口拍照（以避免治疗过程中重复检查伤口）后，用浸湿生理盐水的无菌敷料和防水膜覆盖创面。不要在受伤现场或急诊室冲洗伤口，以免深层组织受到污染。

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筋膜间隙综合征 

骨、骨间膜、肌间隔及深筋膜形成的骨筋膜室压力增高而导致肌肉、神经因畸形缺血而产生的一系列早起症候群。特点是确诊困难，并且后果严重。

诊断：

经典的‘5P’征（疼痛、苍白、麻木、无脉、感觉异常）不太可靠，因为5P征出现时缺血已经发生，不能用于早期判断。即使出现症状时未必发生筋膜间隙综合征——筋膜间隙综合征很少导致无脉，无脉提示血管损伤。

疼痛——重要症状

• 早期出现，剧烈（杜冷丁无法止痛）被动牵拉痛
• 感觉异常
• 高张力肿胀，张力性水泡
• 皮温减低，足背动脉脉搏减弱

间室压力测定(ICP)——最常用的辅助检查

• 最初，ICP≥30mmHg时行筋膜切开，舒张压-ICP≤30mmHg时切开
  Mcqueen：绝对组织压不是筋膜切开的可靠指征，但是梯度压小于30mmHg是筋膜间室综合征的指标
• ICP测量主要包括经典的 Whiteside法及电子测压法
  Whiteside法：操作繁琐，使用不便
  电子测压法：价格较贵，不易普及

• ICP并不能作为筋膜切开的“金标准”
  Janzing：ICP结果并不能准确的指导治疗，单纯依靠ICP结果来決定是否行筋膜切开将造成过度医疗
  当临床症状明显时，可不必常规行ICP检查；症状不明显但怀疑可能发生时，ICP作为重要参考指标；对于意识障碍或不能配合查体的患者应行ICP检查；持续ICP监测与提高警惕相比，并不能使患者获益更多。

警惕及早期、正确切开是成功防治筋膜间隙综合征的两大要点

治疗

保守治疗

• 1.松开石及绷带

• 2.消肿脱水药物

• 3.抬高患肢

筋膜切开减压——最彻底有效的方法

• 时机：8小时内

• 切开指针应放宽，釆取激进的态度

• 一个筋膜间隙压力増高也需要打开全部筋膜间隙

• 充分减压：切口应足够长(膝-踝)禁忌局部切开及皮下腱膜切断

• 推荐釆用双切口：已经存在戓怀疑胫前动脉损伤时可采用单切口，腓骨切除因损伤较大，一般不采用

单切口——沿腓骨自腓骨头向远侧踝关节做直切口

双切口

• 内侧切口：胫骨内侧缘的内侧1-2cm 减压浅后室及深后室

• 外侧切口：胫骨外侧缘的外侧2cm减压前室及外侧室

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损伤程度评估

目前临床最常用的开放性骨折分型是Gustilo-Anderson分型系统（GA）。根据伤口的大小、污染的程度、软组织的损伤程度以及是否合并血管的损伤等，主要分为3型。

Gustilo-Anderson I型：伤口长度小于1cm，一般为比较干净的穿刺伤，骨尖自皮肤内穿出，软组织损伤轻微，无碾挫伤，骨折较简单，为横断或短斜形，无粉碎。

Gustilo-Anderson II型：伤口超过1cm，软组织损伤较广泛，但无撕脱伤，亦无形成组织瓣，软组织有轻度或中度碾挫伤，伤口有中度污染，中等程度粉碎性骨折。

Gustilo-Anderson III型：软组织损伤广泛，包括肌肉，皮肤及血管、神经，有严重污染。

IIIA型：尽管有广泛的撕脱伤及及组织瓣形成，或为高能量损伤，不管伤口大小，骨折处有适当的软组织覆盖。

IIIB型：广泛的软组织损伤和丢失，伴有骨膜剥脱和骨暴露，伴有严重的污染。

IIIC型：伴有需要修复的动脉损伤。

Gustilo-Anderson分型预测开放性骨折感染的发生率： I型（0-2%）、II型（2-7%）、IIIA型（7%）、IIIB型（10-50%）和IIIC型（25-50%）。这种分型也存在一定的缺点，比如伤口大小不能准确反映深层软组织的损伤及污染程度。

AO分型——更全面，但也相对繁琐

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感染的判定

体温（晨起体温）

局部体征：红肿、渗出

实验室检查：白细胞、血沉、C反映蛋白

体温及局部体征提示感染

白细胞、血沉、C反映蛋白三项均阳性高度提示感染

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合理使用抗生素（预防/治疗）

致病菌

• 大部分为院内感染（早期无菌操作及伤口覆盖至关重要）
• 阴性杆菌及阳性球菌为主
• 耐甲氧西林的金葡菌有上升趋势

细菌培养

• 早期细菌培养结果及致病菌无相关性。
  valenziano认为：清创前培养阴性者最终发生感染率为8%，而培养阳性者却有7%最终发生感染
• 术前及术后不需要常规细菌培养，应在明确发生感染后进行

对于合并革兰阳性菌和革兰阴性菌感染的患者，推荐采用联合抗生素预防感染：复合阿莫西林-克拉维酸（1.2g）或头孢呋辛（1.5g）Q 8h直至清创开始，如果患者对青霉素过敏，则使用克林霉素600mg Q 6h。清创开始时则应当使用复合阿莫西林-克拉维酸（1.2g IV）和庆大霉素（1.5mg/kg），并持续72h或直至创面闭合。这是因为大多数开放性骨折患者的深部感染都是医源性的。此外需要注意的如果创面污染严重（如：海水、农耕伤或污水），需要紧急手术清创或加用针对厌氧菌的抗生素（如：甲硝唑）。

所有开放性骨折均应使用抗生素

一项纳入1106例患者的Cochrane Meta分析发现：预防性使用抗生素能够显著降低开放性骨折早期感染的发生率。

尽早使用抗生素

一项纳入137例开放性骨折患者（Gustilo-Aderson III型）的回顾性研究发现：与伤后＜66分钟即开始使用抗生素的患者相比，伤后≥66分钟才开始使用抗生素会增加深部感染的发生率，Odd Ratio为3.78。

局部抗生素

种类

• 链珠——带抗生素涂层的髓内钉
• 胶原海绵——含抗生素的骨替代材料

优势：局部浓度↑ 用量↓ 副作用↓

全身+局部→感染率↓。

• Osterman的研表明：全身同部与単纳全身相比，可将感染率M12％降至.7％(P＜0.01）

局部仅可作为全身的补充(不能替代)。

• Cochrane系统评价：Ⅲ型骨折使用全身+局部明显降低感染率

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清创

清创-时机：尽早清创是基本原则（24小时内）

一项纳入16项研究，共3539例开放性骨折患者的Meta分析表明：延迟清创（＞6小时，＜12小时）与高感染率并无明显的相关性。然而，一项纳入459例开放性骨折患者的回顾性研究表明：对于Gustilo-Anderson II和III型的开放性骨折患者，每延迟1小时清创，其感染率就会增高3%，尤其要注意严重粉碎的胫骨开放性骨折。因此，作者建议：对于严重的Gustilo-Anderson III型开放性骨折，尽量早于24小时进行紧急清创治疗；而对于Gustilo-Anderson I型粉碎的开放性骨折，可以在伤后24小时内进行清创治疗。

打破6小时束缚，更加关注全身状况。充分的准备、让有经验的高年资医生手术。

以下情况应尽早清创

• 伤口严重污染
• 筋膜间隙综合征
• 肢体缺血
• 多发创伤

清创-基本原则

• 彻底清创是治疗成功的前提。
• 清创要由浅入深或由外向内依次逐步进行（从皮肤、脂肪到肌肉和骨骼）
• 合理使用止血带（尽量避免，需要止血或良好的手术视野时使用）
• 对清创效果存在质疑时应二期、三期清创（不应盲目追求早起闭合伤口）
• 任何情况下都应放置引流

清创-组织处理

彻底清除失活组织

皮肤：切除伤口边缘1-2mm

肌腱：功能必须的肌腱尽可能保留

骨：彻底清除死骨

• 活力判断：边缘出血征
• 有软组织附着且有出血的骨块可保留
• 尽量保留骨膜

以上组织不是感染的主要营养来源

肌肉：

• 坏死肌肉是细菌生长的主要营养来源
  坏死肌肉→厌氧菌感染↑
• 清创原则“有疑问，清除掉”
• 注意探查肌肉的深部情况：警惕肌肉表面有活力而深部大量坏死以及(解剖与机制)
• 活力的判断，依照“4C”原则：张力( consistenc)、颜色( color）结( contractilityリ、出血状态( capacity to bleed）

清创彻底的标准--出血

清创-冲洗

清创的重要环节应足量

• Ⅰ型3L，Ⅱ型6L，Ⅲ型9L

动力冲洗系统低档或中档(＜14psi)

• 增加压力可去除更多的碎和细感但压力过高将对骨及软组织产生破环作用，延迟骨折取合并増加感染风险。

脉冲冲洗尚存在争议谨慎使用。尚无足够证据说明哪种添加剂最好-生理盐水。足量生理盐水，低压力，多次冲洗是促进伤口合及预防感染的最佳方式

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骨折固定

终末固定

ⅠⅡ型（内固定）；Ⅲ型（内固定或外固定）

内固定：

• 良好软组织覆盖（皮肤和/或肌肉）

• 污染轻

外固定架

• 软组织覆盖延迟

• 污染重

• 复杂骨折（多节段，骨缺损明显，关节周围粉碎骨折）

临时固定（外固定架）

• 牢固固定（不推荐牵引、石膏）

• 考虑二次手术需要（跨越固定）

• 外固定架→内固定（需要注意可能增加感染风险）
  条件：①无针道感染②良好的软组织覆盖
  时机：文献报道：间隔5-14天相对安全，Nayagam推荐7天
  注意：加强针道护理

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骨缺损的修复 

骨移植及骨搬运

• 骨移植时机：
  无皮瓣修复：①伤后12周内；②伤口闭合后至少2周
  行皮瓣修复：皮瓣稳定（一般6周）
• 严重污染、感染、软组织损伤重、大段骨缺损可考虑骨搬运+含抗生素骨粉填充

gjzw 

伤口闭合

延迟闭合

早期处理战伤过程中总结出的原则

• 清创后不闭合仿口，待仿口“干净”后闭合
• 有效预防厌氧菌及破伤风感染
• 部分文献认为早期闭合伤口增加感染率
  Russell(认为早期闭合创面感染率较高(20.7％)、延迟闭合感染率较低(3.1％）
• Sanders：多次、彻底清除坏死组织可有效降低染率
• 教科书(AO治疗原则2版成人骨折6版)仍倾向于延迟闭合

早期闭合

近年来提倡的观点(伴随显微外科技术及抗生素的发展)

• 有效预防院内感染
  大量研究表明：开放性骨折大部分为院内感染
• 缩短住院时间、减少住院时间及费用
• 近年来文献多提倡早期闭合
  Wbod2012年的系统评分认为：早期闭合伤口可降感染率及并发定
• 近年来的文献报道更倾向于早期闭合伤口

早期闭合的定义

Levin：初次清创后立即闭合

Osterman：伤后7天内闭合

Henley：伤后72小时内

其他观点：伤后24小时内、伤后5天内、伤口10天内、等

早期与延迟为相对的概念，仅代表了学者们倾向的方案

闭合的最佳时机：英国开放性骨折指南---伤口闭合应在伤后7天内完成

闭合方式

• 污染轻、清创及时彻底、无张力：清创后立即合

• 皮肤缺损清创后：立即植皮

• 清创延迟、水沟污泥污染及农田伤：敞开一观察一闭合(7天内）

• 软组织损伤重皮肤缺损明显：皮修复(尽可能7天内)

伤口闭合方案的建议:

• 基本原则：早期闭合伤口，将开放转化为闭合

• 存在质疑时：“如有任何疑问，则敞开伤口”

• 结合伤口及全身情况，医生经验，医院条件综合考虑

真空辅助闭合技术(VAC)

• 目前的临床证据：可降低感染率，促进伤口愈合
• 远期疗效有待进一步证实
• 只能作为一种辅助治疗。不能替代底清创及最终的皮瓣覆盖
• 使用不应超过7天，2-3天更換一次海绵（Bhattacharyya的研究表明：WAC使用超过7天将导致染上升）

英国国家临床专家协会（NICE）、英国骨科、整形外科学会和英国整形外科整医师协会联合发布了英国《胫骨开放性骨折治疗指南》（见附录1和2）。

附录1

2016年开放性骨折的治疗指南（NICE guideance 2016for in-hospital management of open fractures）

1. 不要对开放性骨折患者的长骨、中足或后足进行冲洗治疗；

2. 选择生理盐水浸润的敷料和防水膜覆盖创面；

3. 如果还未应用抗生素，在急诊室时尽快预防性应用抗生素；

4. 所有治疗中心均有权利并规范训练医务人员记录开放性骨折的伤情，并且注意保存好这些资料；

5. 当患者来到救治中心时再次拍照记录患者的伤口的状态，以便进一步评估伤情，并为制定详尽的手术治疗计划提供依据；

6. 任何有关患者开放性骨折的照片都应该保存至患者的病例中；

7. 对患肢神经血管的状况进行全面评估时，需要注意2点：（1）何时评估的神经功能，具体是哪一个神经。评估的指标包括：神经的敏感性、神经的运动功能等；（2）何时评估的血管的功能，具体是哪一根血管，患肢的末梢循环如何；

8. 反复多次评估，并记录检查评估的时间；

9. 切记不要依据损伤严重程度分级来确定患者是需要截肢或需要保肢治疗；

10. 需要对患者实行紧急截肢手术的情况（如果可能的话，需要患者及其家属进行充分的讨论后再决定）：（1）患肢存在无法控制的出血点，且危及患者生命。（2）患肢可以挽救，但是采取保肢治疗可能会危及患者的生命。（3）经过骨科和整形外科医生的评估，患肢的形态和功能无法恢复；

11. 进行多学科合理评估，包括整形外科医生、矫形外科医生、康复科专家，同时还需要考虑患者及其家属（或照料者）的综合意见。最终决定是否进行保肢或延迟截肢治疗；

12. 如果有截肢的指征时，需要在伤后72小时内进行截肢治疗；

13. 需要综合考虑矫形外科医生和整形外科医生的意见，对患者进行清创、骨折固定和软组织的覆盖；

14. 对以下情况进行清创治疗：（1）严重污染的开放性骨折。（2）高能量损伤导致的开放性骨折（Gustilo-Aderson IIIA或IIIB型），创面还未受到严重污染。（3）所有其他类型的开放性骨折（伤后24小时内）；

15. 固定骨折并对软组织进行终末覆盖：（1）如果条件允许，清创后一期行软组织覆盖创面；（2）如果清创后，无法对创面进行一期覆盖，可以推迟至伤后72小时内进行；

16. 对骨折进行终末固定时，同时需要对软组织进行修复重建；

17. 根据患者的条件，如果清创后无法立即行软组织覆盖闭合伤口，则可以采用负压封闭引流装置覆盖创面。

附录2

 2016英国矫形外科协会开放性骨折的治疗指南（BOAST 4 guidelines）

1. 尽量在伤后3小时内预防性应用抗生素：复方阿莫西林-克拉维酸（1.2g）或头孢呋辛（1.5g），Q8h，持续至伤口清创。如果患者对青霉素过敏，则选择克林霉素600mg，Q6h；

2. 全面反复评估患肢血管和神经的状态，尤其是骨折复位或采用夹板固定后，需要再次评估血管和神经的状态；

3. 对于血管损伤的患者需要立即手术，尽量在伤后3-4小时内手术，以重新恢复血循环状态。需要注意的是，如果＞6小时还未修复血管损伤，则可能会导致损伤性热缺血；

4. 如果患者伴有筋膜室综合征，也需要立即手术，采用双切口对四个间室进行充分减压；

5. 对于伴有多发性损伤的开放性骨折患者或者伤口受到海水、农田或污水的严重污染，此时需要紧急手术；

6. 由骨科医生和整形外科医生共同制定患者骨和软组织的修复重建计划；

7. 除去伤口部位的污染物，并记录创面的大体外观（照相），然后用湿盐水纱布和防渗膜覆盖创面，防止表面干燥；

8. 对患肢相邻的关节（膝和踝关节）进行夹板固定；

9. 将严重的胫骨开放性骨折患者转移到大型医疗中心，以便患者能够得到全面规范的治疗（具有整形和矫形外科治疗的条件）；

10. 如果胫骨开放性骨折患者损伤严重，无法被转运，则可以考虑在当地医院进行早期手术治疗（清创和稳定固定骨折）；

11. 创面、软组织和骨切除（清创术）应当由高级整形外科医师和骨科医师共同完成。尽量选择正常工作时间或在伤后24小时内完成。而对于有海水、农田或污水污染的患者则应该尽早进行。注意：可以不考虑伤后6小时进行清创的原则。复方阿莫西林-克拉维酸（1.2g）和庆大霉素（1.5mg/kg）可以从伤口切开持续使用72小时或直至伤口闭合；

12. 如果一期五方完成骨折的终末固定或软组织的修复重建，则可以使用负压封闭引流装置或抗生素链珠进行覆盖或填充治疗；

13. 根据情况，尽量在72小时内完成骨折的终末固定，并闭合伤口。最晚不超过7天；

14. 对于开放性骨折患者，负压封闭引流装置不能作为终末治疗措施；

15. 儿童胫骨开放性骨折的治疗方法与成人相同。

（完）

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