掌侧锁定钢板治疗DRF，怎样获得更好的活动范围？

桡骨远端骨折(DRF)是最常见的上肢骨折，占所有骨折的10-25%。DRF的治疗方法有石膏固定、经皮穿针、外固定或内固定。长期以来，闭合复位和石膏固定是主要的治疗方法，但常因畸形愈合或骨折塌陷而效果不佳。穿针和外固定可以保留骨折复位，但存在钉道感染的风险。掌侧锁定钢板内固定已经变得流行起来，因为它提高了骨折稳定性并且可以早期活动。许多研究报告说，更好的DRF解剖复位与更好的功能结果相关。根据指南，骨科医生使用桡骨短缩、尺骨变异（桡骨远端掌侧硬化线与尺骨远端边缘的距离）、背侧/掌侧倾斜、桡骨倾斜度和桡骨远端关节面塌陷等X线测量来选择DRF的治疗方案。骨折复位标准包括：桡骨短缩小于3 mm，关节内塌陷小于2 mm，桡骨倾斜度大于10度，掌侧倾斜在背侧10度到掌侧20度之间。然而，在年轻患者中，功能结果与骨折复位之间有很强的相关性，但在老年患者中，这种关联仍然存在争议。

骨今中外

方法

我们进行了一项回顾性研究，收集2010年1月至2018年6月所有被诊断为桡骨远端骨折的患者的临床记录数据。纳入标准包括18岁以上诊断为桡骨远端三分之一骨折的患者，通过掌侧入路行切开复位内固定治疗，至少随访12周。排除标准包括失去随访、开放性骨折、同侧上肢额外损伤以及使用其他固定方法(如克氏针或外固定器)。手术均使用止血带，通过腋窝或斜角间阻滞进行区域麻醉，采用掌侧Henry入路。

方法

结果

共有170名患者符合纳入标准，平均年龄55.9岁，低能量损伤143例(84.1%)，交通事故、运动损伤等高能量损伤27例(15.9%)。骨折按AO分类，关节外骨折(2R3A)40例(23.5%)，部分关节骨折(2R3B)41例(24.1%)，完全性关节骨折(2R3C)89例(52.4%)。AO分类的完整分类如图1所示。

 图1 AO分类

 

所有病例骨折均愈合，放射学参数及其分类如图2所示。出于统计目的，我们根据材料和方法中描述的这种分类计算分数，即平均分数为7.11分(满分9分)。比较AO骨折类型与复位评分质量的关系，发现AO-2R3C骨折疗效较差(AO-2R3A：7.41分；AO-2R3B：7.41分；AO-2R3C：6.84分；p=0.025)。

图2 放射学参数及其分类

我们分析了60岁以上和60岁以下患者的放射学结果，发现年龄较小的患者在桡骨倾斜(优85.1%比59.21%，良12.76%比26%，可0.1%比10.52%，差0.1%比3.9%；p=0.001)和桡骨缩短(尺骨变异)(优100%比88.15%；p=0.001)方面有更好的结果，而在60岁以上和60岁以下的患者中观察到的放射学结果更好(优85.1%比59.21%，良12.76%比26%，可0.1%比10.52%，差0.1%比3.9%；p=0.001)。我们发现桡骨缩短与屈伸时的活动范围(r=0.218；p=0.001)和关节退变(r=−0.269；p=0.002)之间的相关性很弱，如图3所示。

图3 桡骨缩短和关节退变与术后活动范围的关系

我们发现36例患者(21.18%)共39例并发症，关节骨折越复杂，并发症发生率越高。(AO-2R3A：15%；AO-2R3B：17.1%；2R3C：25.8%；p=0.288)。

结果

讨论

人口老龄化和寿命延长导致桡骨远端骨折的发生率增加。他们的治疗包括各种各样的选择，从闭合复位和石膏应用到切开复位和内固定。根据Lafontaine的说法，有五种情况会增加闭合复位后的二次移位率。这些不稳定的预测因素是：骨折向背侧成交大于20°，关节内骨折，合并尺骨骨折，背干骺端粉碎性骨折和年龄超过60岁。

闭合复位和石膏固定历来是治疗DRF的主要方法，但畸形愈合的高发生率使其适应症仅限于稳定性骨折。切开复位内固定恢复了腕关节的解剖结构，有利于更快的康复，临床效果良好，掌侧入路允许严重粉碎或骨质疏松的病例解剖复位，保持正确的桡骨长度，也防止了背侧钢板对伸肌腱的损伤。

我们观察到的放射学结果(尺骨变异、掌侧倾斜和桡骨倾斜)与其他文献报道的结果没有什么不同。正如预期的那样，关节外骨折和部分关节骨折的复位质量明显好于完全性关节骨折。根据AO分类比较我们样本中的骨折时，我们没有发现活动范围上的差异。我们的研究表明，更好的DRF解剖复位(桡骨缩短和关节退变)与更好的活动范围(屈伸)相关。

据我们所知，这是第一项显示掌侧锁定钢板治疗DRF时关节退变和活动范围之间的相关性的研究，也是描述放射学结果的研究之一。在我们的病例中，桡骨缩短和关节退变是术后活动范围最重要的预测指标。在完全性关节骨折和影响老年人群的患者中观察到较差的放射学结果。我们的研究结果表明，尽管大多数病例的放射学和功能结果良好或优秀，但并发症的发生率和需要再次干预的情况仍然值得注意。

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