术前思考
前交叉韧带重建应根据个体不同的解剖特点重点恢复原韧带的尺寸、纤维走行及起止点。为了满足以上要求，目前主要采用单束重建和双束重建法。
基本上，单束或双束的选择主要基于移植物的特点，特别是预计的移植物大小。通过术前膝关节MRI冠状位及矢状位对前交叉韧带的胫骨足印进行测量，并对足印的范围进行预估。
▲ 膝关节MRI T2相在矢状位(左图)及冠状位(右图)显示前交叉韧带损伤。经测量前交叉韧带胫骨端足印长度为22.6mm，满足进行双束重建的条件
移植物的大小一般为预估胫骨足印的50%-70%。如果足印的面积超过14mm，进行双束重建更为安全。
▲ 移植物的尺寸应为原有韧带胫骨止点面积的50%~70%。如果在MRI 矢状位测量胫骨足印大于14mm，进行双束重建比较安全
手术体位
患者仰卧位，术侧膝关节屈曲状态下放于腿架上。
注意对各个骨性凸起的保护，包括股骨大转子处、腓骨头(腓总神经)以及肘关节(桡神经)。
术侧股骨近端放置充气式止血带。
保持术侧足部悬吊于手术台面，使膝关节能够由完全伸直到屈曲120°。
抬高术侧肢体3分钟后给止血带充气。
▲ 术侧肢体放在允许关节进行完全屈伸活动的腿架上
手术入路
为了能够观察到前交叉韧带足印并进行重建，采用三切口技术。
一般采用前外侧切口、中间切口及辅助前内侧切口。
首先建立外侧切口。
紧贴髌腱外侧及髌骨下极上方。
在直视下使用18号针头穿刺建立中间及内侧切口。
▲ 前交叉韧带双束重建三切口技术切口位置图。
切口：AL，前外侧切口；AAM，辅助前内侧切口；C，中间切口
中间切口位于髌腱下方正中位置。
18号针头的进针方向应与原前交叉韧带走行方向相同。
如果上述条件无法满足，可采用穿过髌腱技术建立中间切口。注意不要损伤半月板横韧带。
辅助前内侧切口位于关节间隙水平。
距离中间切口约1.5cm。
清除脂肪垫有助于该切口的建立。
建立该切口的过程中，需要穿刺针。
安全经过内侧半月板上方。
到达前交叉韧带股骨足印的中点。
器械经过该切口时避免损伤股骨内侧髁。
手术过程
首先进行关节镜检查，对损伤部位进行评估，以避免遗漏MRI图像上未见的损伤使用探钩对前交叉韧带的每一束都进行检查。
注意损伤的类型和位置。
仔细辨认前内侧束和后外侧束。
▲ 前交叉韧带(ACL)损伤图示
LFC，股骨外侧髁；MFC，股骨内侧髁；PCL，后交叉韧带
使用11号手术刀片清理前交叉韧带残端以显露足印。
这一步有助于确认前交叉韧带足印的原来位置。
▲ 显露前交叉韧带胫骨足印，虚线区域为后外侧束(PL)及前内侧束(AM)足印，MFC，股骨内侧髁
通过中间切口置入关节镜测量尺，对前内侧束和后外侧束胫骨止点的长度及宽度进行测量。
▲ 关节镜下测量前交叉韧带胫骨足印。MFC，股骨内侧髁
前外内束及后外侧束止点的最小测量值决定移植物的尺寸。
前内侧束的止点一般为7~9mm，后外侧束止点的直径一般为5~7mm。如果两束止点间距离大于14mm时需进行双束重建(见术前思考)。
股骨髁间窝的高度及宽度均需要进行测量以保证有足够的髁间窝空间进行韧带重建。
钻取股骨隧道
通过辅助前内侧切口钻取后外侧束的股骨隧道
用尖锥在后外侧束股骨止点的中心标记隧道开口。
分别通过3个切口置入关节镜头，以确认后外侧束隧道开口位置。
通过辅助前内侧切口，将导针钻入后外侧束隧道股骨止点的中点。
▲ 导针定位开口位于股骨端前内侧束(AM)及后外侧(PL)足印的骨隧道。PCL，后交叉韧带；前LFC，股骨外侧髁；MFC，股骨内侧髁
膝关节极度屈曲，将导针依次通过股骨外侧髁及皮肤。
测量隧道的长度。
理想的隧道长度为30~40mm，在容纳20mm移植物的同时保证充足的长度以进行悬吊固定。再通过导针小心置入空心钻头，避免损伤股骨内侧髁。
隧道的直径应小于移植韧带直径1~2mm。
以相同方法钻取前内侧束股骨隧道。
▲ 位于股骨端前交叉韧带后外侧束(PL)及前内侧束(AM)足印的骨隧道。两条隧道间可见宽度为1~2mm的骨桥。LFC，股骨外侧髁
钻取胫骨隧道
在胫骨近端前方，分别距离关节间隙下2cm，胫骨结节内侧1~2cm处，切开皮肤，做长约5cm的纵向切口。
如果选取腘绳肌作为移植物，可用同一切口制备胫骨隧道。
设定前交叉韧带定位器角度为45°，通过中间切口或内侧切口，将定位器置于后内侧束胫骨止点中央。
导针钻入胫骨至刚好可看到针尖，并以此判断导针的位置。
▲ 导针定位开口于胫骨端前内侧束(AM)及后外侧束(PL)足印的骨隧道。MFC，股骨内侧髁
将前交叉韧带定位器的角度调整为55°后置于前内侧束胫骨止点中央。
进针点距离后外侧束导针进针点1~1.5cm。
避免两条隧道相互干扰。
最后确认后前内侧束导针的位置。
将膝关节进行全范围屈曲活动，以确认移植韧带不会发生撞击。
通过两条导针分别置入空心钻头，隧道的直径应小于移植韧带直径1~2mm。
最后通过手动钻将隧道扩大至与移植韧带直径相同。
▲ 通过中间切口观察股骨前内侧束(AM)及后外侧束(PL)骨隧道，并可见胫骨隧道内的扩张钻头。LFC，股骨外侧髁；MFC，股骨内侧髁
前交叉韧带通过骨隧道及固定
将连接环形牵引线的穿孔导针由内侧切口穿入股骨后外侧束隧道，并由大腿前外侧皮肤穿出。
用抓线器由胫骨后外侧束隧道将牵引线另一端牵出。
将另一根穿孔导线针穿过前内侧束隧道后，依照同样的方法牵出胫骨隧道。
在关节镜监视下，先将后外侧束由胫骨隧道牵往股骨隧道，并将股骨外侧皮质的悬挂装置进行“翻转”。
▲ 后外侧束(PL)移植物及悬吊固定物通过骨隧道。AM，前内侧束；LFC，股骨外侧髁；PCL，后交叉韧带
前内侧束按照同样方式通过骨隧道。
通过透视确定悬挂固定装置的正确位置。
分别通过不同的切口对两条移植韧带进行确认。
▲ 分别通过外侧、中间及内侧切囗观察前交叉韧带移植物的最终状态。AM，前内侧束；LFC，股骨外侧髁；PCL，后交叉韧带；PL，后外侧束；MFC，股骨内侧髁
在膝关节处于屈曲0°时后外侧束保持张力，使用界面螺钉先固定后外侧束胫骨端。
在膝关节屈曲30°时固定前内侧束。
再次通过所有切口确认两条重建韧带的位置。
将膝关节进行全范围屈伸活动，以确认移植韧带没有发生撞击。
▲ 膝关节完全伸直状态下前交叉韧带无撞击现象
可以通过CT扫描对隧道位置进行术后评估。
▲ CT扫描证明双束重建前交叉韧带股骨及胫骨隧道位于原位解剖位置。AM，前内侧束；PL，后外侧束
联系客服
