病例简介
患者，女,42岁。因左上臂撞伤致左肱骨干骨折，于伤后2天来北京积水潭医院就诊。
查体：患者步入病房，神清合作。左上臂未见皮肤破损，中下段肿胀畸形，可及压痛及骨擦音，异常活动明显。左手主动伸指、伸拇不能，虎口部皮肤感觉减退。
X线片显示：肱骨干中下1/3长斜形骨折，后内可见长段骨折块。
▲ 肱骨中下1/3处骨折，后方有较长骨折块
诊断：肱骨干骨折(左)；桡神经损伤(左）。
手术方式的选择
此例肱骨干骨折为中下段骨折，骨折位置较低，累及范围较广；应用髓内针固定骨折远端锁定不可靠。传统钢板固定手术创伤较大。应用MIPO技术是良好的选择。
手术技巧
臂丛麻醉。患者仰卧位，患肢外展。
取肱骨远端前外侧切口，分离肱桡肌和肱肌间隙，暴露桡神经，桡神经连续性完好。切口近端可及骨折远端。将肱桡肌和桡神经一起拉向后外侧，暴露肱骨远端前外侧。近肘关节处可在桡神经后方顺肌纤维方向钝性分离肱桡肌，以暴露肱骨上部位的前外侧。
▲ 患者康复后的手术切口斑痕
于肱骨干三角肌结节前方取纵切口，分离三角肌纤维至肱骨干。暴露肱骨干前外侧。此部位桡神经位于三角肌节结后方，在三角肌结节前方操作是相对安全的。
将LCP直钢板远端轻微折弯后，顺切口（远端、近端均可)沿肱骨干前外侧表面插入。将钢板置于肌肉深层，肱骨表面。
牵引复位骨折端，用3枚锁定螺钉将钢板固定在肱骨远端前外侧。此时由于肱骨远端解剖形态的关系，钢板外缘与骨皮质相贴附，内缘有悬空。用锁定螺钉以内固定架方式固定钢板与肱骨干远端。
透视下牵引复位骨折端，将钢板近端与肱骨干前外侧贴附。此时由于肱骨远端解剖形态的关系，钢板内缘与骨皮质相贴附，外缘有悬空。用3枚锁定螺钉以内固定架方式固定钢板与肱骨干远端。在复位固定肱骨干骨折时，应注意近端的肱骨大结节与肱骨外髁同处于肱骨干的外侧面，这样可避免骨折端出现旋转畸形。
透视下确认骨折端的复位。游离骨折块在此情况下可不直接进行固定。
▲ 术后骨折固定情况，可见后方游离骨块没有直接固定
常规冲洗缝合包扎伤口。
术后治疗及并发症
术后患肢颈腕吊带制动，避免主动肩关节前屈上举动作。
可主动练习肘关节伸屈活动和被动练习肩关节活动，直至放射学检查出现骨痂形成。
患者术后3个月可见骨折端骨痂形成，游离骨折块虽然没有固定，且存在一定骨折间隙，但仍能在进行功能锻炼的条件下顺利愈合。
▲ 术后3个月可见骨折愈合征象
桡神经功能在术后4个月逐渐自然恢复。
术后2年3个月复查见骨折愈合牢固，在患者要求下，沿原切口取出内固定钢板。患者肘关节活动范围无受限。
▲ 术后2年3个月，骨折愈合良好，沿原切口去除内固定钢板
讨论与思考
应用MIPO技术对肱骨干骨折进行固定是近几年一种新兴骨折固定技术，它是对于不适合进行髓内针固定的骨折类型进行微创固定的一个补充。
对肱骨干中下1/3的螺旋骨折进行内固定，此法比髓内针在生物力学上有固定优势。
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