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【骨科小技巧】股骨近端髓内钉大转子进钉点怎么选?
骨科笔记
>《股骨近段骨折》
2021.06.18
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进钉点
以大转子顶点为股骨近端髓内钉进钉点更具临床优势,但在操作中往往触摸到大转子高嵴,那么在正侧位上如何选择进钉点位置,还需要一定的临床经验。
1.正面观的选择
2005年,Ostrum等针对股骨近端髓内钉进钉点位置进行解剖学研究,分别从大转子顶点、大转子顶点偏内2~ 3mm及偏外2~3mm三个位置进钉,结果发现从大转子顶点进针会有轻度的髋内翻,从大转子顶点偏外进钉会造成髋外翻,并且在操作过程中会加大骨折端间隙,因此,认为以大转子顶点偏内侧为最佳进钉点。2011年,Streubel等应用股骨近端髓内钉模板,在50例健康人的髋关节正位片上定位进钉点,测量结果为进钉点距大转子顶点平均偏内3mm(内16mm~外8mm),其中70%的进钉点位于大转子顶点偏内。
2009年,Haidukewych认为股骨近端髓内钉进钉点应在大转子顶点稍偏内侧,由于臀部较大体积的软组织和手术者偏外的操作轨迹,大转子开口在扩髓插钉过程中往往逐渐向外侧扩大成椭圆形,这就可能导致髓内钉的放置位置偏外,相应的就会引起头颈骨块内翻、在股骨头内打入的拉力螺钉位置偏上、髓内钉挤压外侧壁、出现撑开效应等。2013年,Tao等认为,在大转子顶点偏内(约5mm)进钉,即使形成逐渐向外扩大的椭圆形骨洞,也与髓内钉的外偏
角比
较适合(图5)。
图5 箭头:大转子顶点稍偏内;阴影区:扩髓后偏外形成的正确孔道。
曾有推荐大转子偏外的位置作为最佳进针点,理由是其可避免损伤髋关节和支持带动脉,但目前研究显示这一推荐理由并不确切。
因此,我们认为在正面观上以大转子顶点稍偏内(< 5 mm)为进钉点的最佳选择。
2.侧面观的选择
大转子顶点多位于大转子高嵴后方,臀中肌主要止于股骨大转子的后外侧,前半部分较薄,向后延伸时逐渐增厚,以大转子顶点为进钉点较靠近臀中肌后侧缘,而大转子商嵴前1/3和后2/3交界处进钉点较靠近臀中肌前侧缘,因此,为减少对臀中肌的损伤,以大转子高嵴前中1/3 为进钉点更适宜。股骨在解剖上存在明显的前弓,而大转子顶点偏后。为了主钉插入髓腔,从大转子顶点进钉较从大转子高嵴前中1/3处进钉,远端钉尖部更容易与股骨前皮质撞击。
因此,我们认为在侧面观上以大转子高嵴前中1/3 处为进钉点的最佳选择。
3.大转子“裸区”
虽然从大转子顶点进钉对软组织的损伤较从梨状窝进钉明显减少,但仍存在臀中肌的损伤。2003年,McConnell等研究发现从大转子顶点进钉造成臀中肌止点损伤平均占总面积的27%。2008 年,Gardner等解剖研究发现股骨大转子外壁存在一无肌腱覆盖的“裸区”,该区域前方与臀小肌止点相邻,后方与臀中肌止点相邻,近似圆形,直径约为21 mm,该区域中心位于大转子顶点下方11 mm和大转子中线偏前5mm的交点处,面积 约为354mm²。从“裸区”进钉可避免臀中肌止点损伤。2012年,Paul等以“裸区”作为进钉点插入髓内钉,获得较好的临床结果,尤其术后对臀中肌肌力的影响较小。但以“裸区”为进钉点的临床报告很少,仅此一篇文献报道。
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