Injury：胫骨平台后柱劈裂压缩性骨折---延长后外侧入路

摘译自：The extended posterolateral approach for split depression lateral tibial plateau fractures extending into the posterior column: 2 years follow up results of a prospective study. Gavaskar AS, Gopalan H, Tummala NC, Srinivasan P. Injury. 2016 Jul;47(7):1497-500.

胫骨外侧平台劈裂压缩性骨折多由高能量损伤导致，治疗多采用前外侧入路直视下复位并钢板固定。但是当骨折涉及后外侧角（胫骨平台后侧柱外侧部分）时，由于该处受到腓骨头的遮挡，使得常规前外侧入路手术难以对其进行复位并固定。针对这种类型的骨折，印度的医生则采用延长的后外侧入路进行手术，并在术中通过截断腓骨头、Gerdy结节等结构，随后将其掀开从而显露骨折区域，进而进行复位并钢板固定。

根据术前CT扫描的情况，该前瞻性研究纳入21名胫骨外侧平台劈裂压缩性骨折（闭合、移位、AO分型41-B3）涉及后侧柱外侧部分（基于胫骨平台三柱理论，图1）的患者。

图1 胫骨平台三柱理论 胫骨结节、胫骨棘连线中点、腓骨头前缘、胫骨平台内侧嵴将胫骨平台分为外侧柱、内侧柱、后侧柱这三柱，本次研究的患者为外侧柱骨折涉及后侧柱外侧部分。

 

手术技巧

1、患者腰麻后取仰卧位，沿着股二头肌腱边缘作一S型切口，切口横跨膝关节并处于腓骨头和Gerdy结节之间。

2、辨认出腓总神经，将其从计划截骨平面处牵拉开；将伸肌群从腓骨处掀开但应保留袖口样组织以便稍后修复。

3、利用摆锯从腓骨颈处截骨，避免损伤近端胫腓联合；对于已经存在腓骨头或腓骨颈骨折的患者，则应将骨折平面扩大至能显露后外侧角；腓骨颈截骨后，可显露后外侧部分（后交叉韧带附着点至髂胫束后侧边缘），便于钢板固定破裂的后外侧边缘，利于对后外侧关节进行重建同时用外侧钢板进行固定。

4、对于骨折情况复杂的患者还同时需要对Gerdy结节进行截骨，从而显露胫骨平台前部，以便对关节进行复位；仍使用摆锯进行截骨，避免损伤关节软骨同时将髂胫束往前部、近端牵拉开。（图2）

图2 术中图（A）和示意图（B、C） 当牵拉开腓总神经后，即可对腓骨颈（虚线处）和Gerdy结节（菱形区）进行截骨，随后切开关节囊显露整个胫骨平台

 

5、将后外侧壁复位后利用克氏针和钳子临时固定，再利用3.5mm的重建钢板进行防滑固定；对于无移位的后外侧壁骨折应避免使用钢板固定。

6、直视下将塌陷的关节骨折块撬起，利用克氏针或者3.5mm螺钉于软骨面下重建固定于已经复位的后外侧壁上；干骺端存在的空隙取髂骨进行移植填充。

7、将外侧壁复位并加压使其恢复胫骨髁宽度，利用3.5mm的预弯角度固定筏钢板进行固定。

8、将腓骨头复位，利用4mm或者6.5mm的松质骨螺钉进行髓内固定（图3）；将Gerdy结节复位，利用螺钉通过钢板进行或者直接螺钉固定。

图3 胫骨外侧平台骨折伴后外侧压缩、后外侧皮质破裂的固定步骤 A 后外侧边缘稳定后，将已经撬起的关节骨折块利用3.5mm的螺钉软骨面下固定；B 对截骨进行固定

临床结果

术后第1天允许患肢膝关节主动活动，限制负重运动；术后12周内逐渐恢复到负全重。术后第3、6、12周，第6、12个月进行随访。

共有15名患者单独行腓骨颈截骨术，6名患者行腓骨颈+Gerdy结节截骨术。16名患者的关节面能达到解剖复位，术后所有患者的骨折以及截骨均愈合（图4、5）。除了1名患者，其余患者都能恢复下肢力线。有3名患者出现骨关节炎改变。最终随访时，患者的平均Tegner–Lysholm分数为87.3（介于76-95）。所有患者均未出现与手术入路相关的并发症，如腓总神经损伤和膝关节外侧不稳定。

图4 51岁复杂胫骨平台骨折患者 CT示后外侧边缘破裂伴关节面压缩；术后随访示关节面复位良好

图5 26岁胫骨外侧平台劈裂压缩骨折涉及后外侧角（边缘稍微移位） 关节面良好解剖复位，后方软骨下置入螺钉固定良好

 

核心小结

对于胫骨外侧平台劈裂压缩骨折涉及后侧柱的患者来说，延长后外侧入路能够良好显露后方的腓骨头部位，通过腓骨颈、Gerdy结节截骨的方式，可对关节骨折块进行复位并固定，最后患者能获得满意的影像学结果和功能预后，并且该入路并不增加额外的并发症风险。