摘译自:The extended posterolateral approach for split depression lateral tibial plateau fractures extending into the posterior column: 2 years follow up results of a prospective study. Gavaskar AS, Gopalan H, Tummala NC, Srinivasan P. Injury. 2016 Jul;47(7):1497-500.
胫骨外侧平台劈裂压缩性骨折多由高能量损伤导致,治疗多采用前外侧入路直视下复位并钢板固定。但是当骨折涉及后外侧角(胫骨平台后侧柱外侧部分)时,由于该处受到腓骨头的遮挡,使得常规前外侧入路手术难以对其进行复位并固定。针对这种类型的骨折,印度的医生则采用延长的后外侧入路进行手术,并在术中通过截断腓骨头、Gerdy结节等结构,随后将其掀开从而显露骨折区域,进而进行复位并钢板固定。
根据术前CT扫描的情况,该前瞻性研究纳入21名胫骨外侧平台劈裂压缩性骨折(闭合、移位、AO分型41-B3)涉及后侧柱外侧部分(基于胫骨平台三柱理论,图1)的患者。
图1 胫骨平台三柱理论 胫骨结节、胫骨棘连线中点、腓骨头前缘、胫骨平台内侧嵴将胫骨平台分为外侧柱、内侧柱、后侧柱这三柱,本次研究的患者为外侧柱骨折涉及后侧柱外侧部分。
1、患者腰麻后取仰卧位,沿着股二头肌腱边缘作一S型切口,切口横跨膝关节并处于腓骨头和Gerdy结节之间。
2、辨认出腓总神经,将其从计划截骨平面处牵拉开;将伸肌群从腓骨处掀开但应保留袖口样组织以便稍后修复。
3、利用摆锯从腓骨颈处截骨,避免损伤近端胫腓联合;对于已经存在腓骨头或腓骨颈骨折的患者,则应将骨折平面扩大至能显露后外侧角;腓骨颈截骨后,可显露后外侧部分(后交叉韧带附着点至髂胫束后侧边缘),便于钢板固定破裂的后外侧边缘,利于对后外侧关节进行重建同时用外侧钢板进行固定。
4、对于骨折情况复杂的患者还同时需要对Gerdy结节进行截骨,从而显露胫骨平台前部,以便对关节进行复位;仍使用摆锯进行截骨,避免损伤关节软骨同时将髂胫束往前部、近端牵拉开。(图2)
5、将后外侧壁复位后利用克氏针和钳子临时固定,再利用3.5mm的重建钢板进行防滑固定;对于无移位的后外侧壁骨折应避免使用钢板固定。
6、直视下将塌陷的关节骨折块撬起,利用克氏针或者3.5mm螺钉于软骨面下重建固定于已经复位的后外侧壁上;干骺端存在的空隙取髂骨进行移植填充。
7、将外侧壁复位并加压使其恢复胫骨髁宽度,利用3.5mm的预弯角度固定筏钢板进行固定。
8、将腓骨头复位,利用4mm或者6.5mm的松质骨螺钉进行髓内固定(图3);将Gerdy结节复位,利用螺钉通过钢板进行或者直接螺钉固定。
术后第1天允许患肢膝关节主动活动,限制负重运动;术后12周内逐渐恢复到负全重。术后第3、6、12周,第6、12个月进行随访。
共有15名患者单独行腓骨颈截骨术,6名患者行腓骨颈+Gerdy结节截骨术。16名患者的关节面能达到解剖复位,术后所有患者的骨折以及截骨均愈合(图4、5)。除了1名患者,其余患者都能恢复下肢力线。有3名患者出现骨关节炎改变。最终随访时,患者的平均Tegner–Lysholm分数为87.3(介于76-95)。所有患者均未出现与手术入路相关的并发症,如腓总神经损伤和膝关节外侧不稳定。
对于胫骨外侧平台劈裂压缩骨折涉及后侧柱的患者来说,延长后外侧入路能够良好显露后方的腓骨头部位,通过腓骨颈、Gerdy结节截骨的方式,可对关节骨折块进行复位并固定,最后患者能获得满意的影像学结果和功能预后,并且该入路并不增加额外的并发症风险。
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