摘译自:Transfibular Approach to Posterior Malleolus Fracture Fixation: Technique Tip. Gonzalez TA,Watkins C,Drummond R,Wolf JC, Toomey EP, DiGiovanni CW. Foot Ankle Int. 2016 Apr;37(4):440-5.
后踝骨折在踝关节骨折中较为常见,占7%-44%,对于累及关节面25%-30%以上或伴距骨半脱位患者建议手术治疗,其中前-后(AP)螺钉固定最为常用。但最佳的入路方式一直存在争议,文献报道后外侧入路、后内侧入路,但易损伤相邻于神经血管束,通常需要其他切口辅助复位,且仰卧位时螺钉置入困难。
本文总结了作者20年的临床经验,介绍腓骨截骨治疗内踝骨折伴腓骨远端骨折的手术技巧。此方法采用微创入路,直视下复位和固定后踝骨折块。
55岁女性患者,闭合踝关节骨折(图1),首先采用闭合复位夹板固定,CT扫描清楚显示距骨移位和后踝骨折(图2),建议手术治疗。由于需要同时复位和稳定后踝和腓骨,最终采用腓骨截骨入路。
图1 术前X线示后踝骨折
患者仰卧位,传统方式中外侧入路,暴露腓骨、骨折边缘(图3),避免损伤骨膜,在对应于后踝骨折水平的腓骨骨折处置入椎板撑开器,通过骨折平面仔细分离,暴露后脱位的距骨、后踝及骨折边缘(图4)。
图4 术中可直视距骨顶、后踝骨折。短实线箭头示距骨关节软骨,长实线箭头示腓骨骨折块,虚线箭头示后踝骨折块
Cobb装置保护骨膜,避免进一步破坏骨折块。清理所有骨折碎片后,背屈踝关节复位腓骨,并通过韧带整复协助骨折块复位。根据作者的经验,此时腓骨复位后会促进后踝的复位。偶尔,在踝关节背屈下将卷好的布巾垫于脚后跟处或者直接采用C钳,有利于后踝骨折的复位。
后踝复位后,此时应该优先注意前踝,在此例患者中,在胫骨远端前方骨骺处行1.5-2.0cm切口,保护神经血管束,暴露直视胫骨远端踝上部分。根据CT扫描情况,从前方置入两根克氏针(水平角度稍微不同)固定后踝(图5),在克氏针到达后踝前,应通过腓骨截骨入路直视下确定复位满意,再置入后踝(图6)。
图5 术中前入路置入克氏针
同时,作者建议应该置入软组织保护套,避免深部神经血管损伤和软组织回缩。术中透视确定最终复位情况(图7),作者推荐采用拉力螺钉,有利于加压固定。对于如何确定螺钉的适宜长度,作者建议采用3.5mm钻头钻至骨折线处,再复位后踝骨折,再置入2.5mm钻头穿过后踝骨折块,测深。
后踝复位后,采用2枚4.5mm空心螺钉固定,作者倾向于采用2.0或2.4拉力螺钉或1/3 T型钢板固定腓骨(图8),腓骨固定后术中行Cotton试验。如果发现下胫腓不稳,可 在下胫腓解剖复位后采用两枚3.5mm皮质螺钉固定。
文献中后踝最佳的固定方式一直存在争议,很多方法均取得了不错临床疗效,但是非直视下复位固定,可能会导致腓肠神经损伤、增加伤口不愈合并比率、复杂区域疼痛综合征等。而后侧钢板固定容出现疤痕,肌腱撞击征和活动受限等,不可否认的是后踝移位或畸形愈合、距骨半脱位会加速创伤性关节炎的发生。
此外作者并没发现此入路会增加并发症的发生。根据作者在一级创伤中心20年的临床经验,对于后踝伴腓骨骨折患者,推荐采用腓骨截骨术暴露、复位、固定后踝。此技术可直视下解剖复位、固定后踝并有以下优势:
1.相对容易掌握;
2.软组织创伤小;
3.可直视下复位后踝、距骨、准确置入螺钉;
4.采用传统治疗腓骨骨折切口治疗后踝骨折。
但作者在文章中也承认该方法存在缺陷:对于后踝骨折伴后内侧、后外侧骨折块,且粉碎严重或骨折块太小难以固定的骨折类型;对于伴Weber骨折、高位横行骨折不适用此方法。
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