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《骨科临床应用解剖》杜心如 丁自海/主编
第五篇 手术如路篇
第五节 后路脊髓减压术
黄韧带骨化症、颈椎椎板棘突肿瘤、颈椎肿瘤需全椎板切除等可以行后路椎板切除术。可以使脊髓神经根减压，同时做后路椎弓根侧块螺钉内固定等，亦可重建颈椎稳定，减轻疼痛，保护脊髓、神经根功能等。除根据症状体征结合辅助检查，确定病变的节段部位外，有无椎板畸形对术中辨认结构确认节段很有意义。病灶定位一定要结合颈椎正侧位片。
1、适应症及术前准备
1、适应证黄韧带骨化症、颈椎椎板棘突肿瘤、颈椎恶性肿瘤需全颈椎切除术、椎管内肿瘤等。
2、禁忌证椎体病变后突畸形者。
3、术前准备除常规外，明确肿瘤性质很重要，不能俯卧者可采取侧卧位。准备足够的体位垫。
4、麻醉首选全麻，或局麻。
5、体位患者可采取俯卧位或侧卧位。俯卧位为首选。
2、手术入路
1、入路同后路，根据病变部位显露所需节段的椎板。
2、确定病变部位。
3、交替用不同型号的尖嘴咬骨钳咬除椎板，一般自椎板下缘向上咬除，在黄韧带外面操作。可将椎板完全切除，可以显露硬膜囊。
4、对于黄韧带骨化骨块压迫脊髓，应在骨块四周压迫较轻的部位咬除，使骨块游离，然后提起骨块，用神经剥离子分离骨块与硬膜之间的粘连，取出骨块。即使再轻柔的操作，也难免对脊髓有刺激，所以在进行此步骤前，先应用脱水药物和激素，以增加脊髓的耐受性。
5、侧块螺钉内固定，首先确定颈椎侧块螺钉的进钉点。一般在侧块中心画纵横两线，将侧块分为四个象限，进钉点选择在外上象限距中心1〜2mm处，也可以以侧块中心为进钉点，进钉角度向上与关节突关节面平行，向外呈10°，进钉深度 12〜14mm。根据需要决定固定节段，常规安放连接系统。
6、取自体髂骨块修剪成H形，植于上下棘突间，注意粗糙面向内，不要压迫硬膜囊，在椎板缺损处放置吸收性明胶海绵。
7、冲洗，放置引流管，缝合。后路切口的缝合应将双侧深层肌肉完全缝合，将项韧带缝合。
3、手术要点与重点保护结构
1、剥离肌肉时轻柔操作可以减少对脊髓的刺激，完全正中切开可以避免大出血，减少肌肉损伤。
2、切除椎板时对脊髓有剌激，因为脊髓早已受压，可能很微小的刺激也会造成严重后果，预防的办法就是此时应用脱水药物和激素，增加脊髓对刺激 的耐受性。另外注意动作轻柔，不要幅度过大，以免刺激脊髓。
3、切除椎板时往往会有椎管静脉丛出血，有时还很汹涌，此时可用吸收性明胶海绵和棉片压迫止血。一旦切除椎板完成，出血则停止。
4、侧块螺钉进钉点的选择有几种方法，其中要点在于不要损伤椎动脉和神经根，所以螺钉向外成角更为安全。注意进钉深度不能太大，以刚穿透对侧骨皮质为佳。
5、由于侧块太小或太薄难以容纳较大螺钉者，可以预备更小螺钉，不要反复操作，一旦松脱，必须向上或向下更换固定节段，也可以改用椎弓根螺钉 内固定。
4、并发症防范要点
1、脊髓损伤
①直接损伤，如操作不轻柔，器械直接打击脊髓。另外，颈部过度过伸使本已受到卡压的脊髓再度损伤，出现瘫痪加重。时刻注意操作轻柔。应用平镊而不是尖镊协助止血可以防止捅入椎管。切记不要将椎板咬骨钳深入至压迫骨块与硬膜之间来逐步咬除骨块，因为这会加重脊髓损伤；
②硬膜黄韧带韧带或硬膜粘连在颈椎黄韧带与硬膜之间有韧带样结构，我们称之为硬膜黄韧带韧带，另外还有粘连，这些结构均有可能在手术时牵拉脊髓， 尤其是切除黄韧带时注意切断这些粘连带和韧带样结构。
2、硬膜外血肿
多因止血不彻底或引流不畅造成。主要是创口内渗血，形成血肿而压迫脊髓，也有凝血功能不良的病例，所以注意止血，观察引流是否通畅很重要。一旦出现血肿，立即清除血肿，更换粗引流管。
3、神经根损伤
侧块螺钉向外成角，损伤椎动脉几率变小，但损伤神经根几率变大，所以螺钉长度不能太大，以12〜14mm就足够了。一旦出现神经根刺激症状，应用神经营养药物及对症止痛药物，多能缓解症状，不用取出螺钉。
4、椎动脉损伤螺钉向内成角损伤椎动脉的可能性增大，往往发生在进行钉道准备时，表现为血从钉道内涌出，应用骨蜡填塞止血多有效果。
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