腹腔镜操作时，是从下方朝向肝门部观察的，当用钳子将胆囊牵向头侧时，很容易将胆总管误认为胆囊管。我们的做法是：以Rouviere沟为参照，从胆囊侧切开腹膜【图1】。
图1 靠近Rouviere沟（黑箭头），紧贴胆囊剪开腹侧的浆膜（空心弯箭头）
不要在靠近Rouviere沟的肝十二指肠韧带侧进行分离和切断操作’。剪开Hartmann袋的背侧浆膜后，在Calot三角内用分离钳自左向右通过，然后用钩型电刀切断胆囊管周围的神经等组织。使用钩型电刀时，要注意刀尖不能碰到肝十二指肠韧带或十二指肠。切断胆囊管之前最重要的事情是必须分离显露出胆囊动脉。如有可能先钳夹切断胆囊动脉，可显露胆囊颈后方的区域，就不会误认胆总管了。一旦切断了自胆囊管绕行至胆囊颈部的神经等条索状组织，就可显露出一段更长的胆囊管，这样也就便于术中胆道造影或胆囊管的处理【图2，图3】。在图1所示的病例中，胆囊管与右后叶胆管有交通，但按上述方法处理胆囊管和胆囊动脉，可保证手术安全。
图2 顺着①的方向，切断胆囊颈部的条索状组织（A），显露出更长一段的胆囊管（B）。禁忌顺着②的方向切断组织
图3 A.用钩型电刀自胆囊管开始，切断与胆囊颈部之间的条索状组织；B.充分显露出的胆囊管
与上钛夹的方法相比，利用可吸收线（3-0或4-0）对胆囊动脉、胆囊管进行结扎的方法尽管稍费点时间，但材料费明显要低，安全性也没有什么差别，故最近都用不上钛夹的方法，而是用送线器进行体外及体内结扎【图4】。体内结扎法较为理想，但需要专门的训练箱。体外结扎法是在体外作结，一不小心牵引过度有导致组织撕裂出血的危险。这是需要助手用钳子抓住结扎部位附近的线，使得结扎部位没有张力。
图4 A.用送线器进行体外结扎；B.用分离钳和持针器进行体内结扎
腹腔镜下能处理胆囊管结石的前提条件是：手术时无严重的炎症性充血水肿，术前直接胆道造影显示结石距胆总管的距离在1cm以上。分离显露胆囊管后，先切断胆囊动脉，然后通过钳子触诊，确认胆囊管结石的位置。在预定切断的位置切开胆囊管（若结石较大，可在结石处切开），以分离钳从胆总管侧捋胆囊管（此时钳夹力不能太大），将结石挤出【图5】。虽然结石挤出后有胆汁逆流可判断结石已取尽，但小心起见，还是通过术中胆道造影来确认无结石残留。
图5 用分离钳挤出胆囊管结石
来源 | 要点与盲点：胆道外科
责任编辑 | Zelin
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