急救现场直播
——心跳聚停复苏的困惑
十月，树叶纷纷扬扬飘落，宁波的气温也开始夹杂着一丝寒意，然而在急诊，却又是一片火热的景象，乌压压挤满了就诊的患者，还有奔波忙碌的医护人员。
10月28日下午三点，耳边传来了一个心跳呼吸停止的患者马上要送来的刺耳的呼叫声，电子屏上也出现了120传来的提醒短句：有位呼吸心跳骤停的患者，正从火车站送来我院，情况万分紧急！
预检护士大声呼叫，一个心跳呼吸停止的患者十分钟后要送来。
正在忙得不可开交的我，真不希望再来心跳呼吸骤停的患者，面对抢救室挤得满满当当的患者，没有床位，分身乏术，却又不得不让大家尽可能将手中的活停下来，集中整个抢救室最强有力的团队来准备应对。
10分钟，只有10分钟，已经疲惫的神经立即又紧绷起来，迅速调整床位，准备好抢救器械，安排好复苏室的人员，严阵以待……
接下来短暂的几分钟，显得多么漫长而且令人焦虑，终于，120呼啸而来，护士姐妹们立即迎上去，随车的医师依旧在不停地进行心外按压，一边按压一边迅速接送到抢救室，瞬间完成了换床工作。
患者神志不清，脉搏测不出，立即心肺复苏、接心电监护、面罩给氧后气管插管、上呼吸机、开通静脉通路等等……。
120救护车护送来的医师正好是我的同学，来不及寒暄，立即进行交接，患者女性，大约60多岁，据说是从河南坐了20多小时的绿皮火车来宁波打工，下火车没走几步（大概下午两点10分左右）随即倒地，站台的工作人员发现后立即心肺复苏，120救护车团队10分钟后到达，现场心肺复苏20分钟（大约两点30分左右），仍无自主心跳，立即转运至我院。
入院后，轮番一刻不停地进行心外按压，在场的医护人员忙得气喘吁吁，汗水渗透了白大褂，10分钟过去了、20分钟过去了，还是没有一点心跳要恢复的迹象，虽然疲惫到了极点，但大家没有一丝要放弃念头，按累了马上再换人，继续按压，每分钟按压100多次，1000多次，2000多次，继续按，3000多次了，还在继续按…..
经过30多分钟的心肺复苏，患者的化验结果陆续出来了。
电脑上一次又一次出现危急值提醒、电脑一次又一次被霸屏，医师的手机不断传来短信提示声，危急、危急！
血气分析：全血乳酸：18.2mmol/L，pH：6.87，PaO2：76mmHg，PaCO2:72.8mmHg，血K+：5.98mmol/L。
ALT：312 u/L，AST：346 u/L。
肌钙蛋白I：0.207 ng/ml。
血D-二聚体危：22622ng/ml（正常参考值0.0-243.0 ng/ml）
补液、补碱治疗，一切的努力仍不见效果，继续心外按压，这时候距离患者倒地已经一个多小时，心外按压已经将近上万次，按规范心跳呼吸停止半个多小时抢救的黄金时间已经过去，没有恢复的可能，可以放弃抢救了，但大家还在努力。
这时候有一个重要的问题摆在我们面前，怎么与家人联系？怎么跟患者家属沟通患者病情和抢救结果？？通过患者的手机，终于找到了远在河南的女儿，因为通话质量和方言难懂的原因，整个沟通过程极其困难，大约半个小时后，患者女儿了解了患者的病情和抢救经过，决定听从医师的安排和决定，决定放弃进一步抢救，汇报医务科后决定放弃抢救。
正准备停止心肺复苏那一刻，患者奇迹般恢复了自主心跳，血压140/85mmHg，皮氧85%-90%，突然又看了希望。
心电图提示窦性心律，房性早搏，完全性右束支传导阻滞，ⅢaVF异常Q波，aVR ST段抬高，还不错。
在场的所有的医护人员又恢复急诊人“狼”的本性，恢复了活力，又扑上去厮杀，继续战斗。
在稍稍松了一口气之余，不得不开始思考患者出现心跳呼吸停止的原因，一个60多岁的女性，只身来宁波打工，乘了20多小时的绿皮火车，一下火车就出现心跳呼吸停止，血化验D二聚体危：22622 ng/ml多，经过将近一个半小时的抢救，能恢复心跳，说明心脏没有大的问题，不是导致死亡的主要原因，所有人不得不想到肺栓塞，是造成患者意外的最大的可能。
体检没有发现有颈静脉怒张，心脏听诊P2又没有明显的亢进，没有肺栓塞的间接体征。
立即进行床边心脏和双下肢血管彩色超声波检查，结果提示：双下肢动静脉血管通畅，心脏收缩活动未见明显节段异常，EF%：55%，没有右心室高压和右心室扩张的肺栓塞的超声学表现。
超声检查又不支持肺栓塞，好不容易看到一点点的希望，又慢慢被破灭，怎么办？
这个难题，引起我们的困惑。要不要按肺栓塞进行溶栓治疗？在这种情况是可以溶栓治疗的。虽然说急救情况下可以免责的，但万一选择错误，后果不堪设想，免责有用吗？这是每一个急诊人每天都需要面对的！
不得不重新集结力量，住院总和心内科会诊医师也来到复苏室，向他俩汇报患者病情，根据患者的起病经过和检查结果，也想到了大面积肺栓塞可能，心内科意见，心梗和肺栓塞均有可能。这时，住院总医师提出了马上溶栓治疗方案，当时的我有点不知所措，患者虽然已经恢复自主心跳，但是双侧瞳孔散大固定，已经造成了不可逆的脑损伤，而且没有确诊肺栓塞（患者没有进行肺动脉CTA检查，也没有右心室高负荷表现，下肢未见血栓形成），我是一个年资不高的医师，面对有高度怀疑肺栓塞的可能，但又没有查到肺栓塞的间接征象，万一治疗错了怎么办？
带着这些疑问我立刻来到主任办公室，汇报了科主任，此时科主任也犯了难，经过慎重考虑，从目前的评估来说患者已经脑死亡，患者已经无法从溶栓中有任何受益，科主任亲自通过电话与患者家属沟通，告知目前诊断的困难，溶栓的方案及可能的后果，家人决定不下来。最终的结果，溶栓的治疗暂时搁置，等待患者家属到达。
晚上7点多，患者家属到达后决定不进行溶栓，收住急诊监护病房进一步诊治。收治前，做了头部和胸部CT，当CT扫描时，电脑显示屏出现了蛛网膜下腔出血图像，让在场的我倒吸了一口凉气，幸亏没有溶栓，否则是一个错误的选择！
看到这个结果，我的内心又是一团乱麻，如果当时实施了溶栓治疗，那可怎么收场？会不会又被家属抓住什么漏洞？因为蛛网膜下腔出血溶栓是绝对禁忌的！
晚上9点半，患者送入急诊监护病房，到达急诊监护病房不足五分钟，患者又再次心跳骤停，经抢救无效后宣布死亡。从复苏成功到患者最终死亡经历6小时，在感叹生命顽强的同时，这样的抢救经历真真实实给我上了一课：面对非常危急的心跳呼吸停止，当病史及实验室检查高度怀疑是肺栓塞时，仍需要冷静分析，否则有可能留下永不可挽回的遗憾！
（本文作者 王旭光 孔伟良 改编 宗建平）
购《急诊医师值班日志》书请点以下二维码
联系客服
