急救现场直播
——心跳聚停复苏的困惑
十月,树叶纷纷扬扬飘落,宁波的气温也开始夹杂着一丝寒意,然而在急诊,却又是一片火热的景象,乌压压挤满了就诊的患者,还有奔波忙碌的医护人员。
10月28日下午三点,耳边传来了一个心跳呼吸停止的患者马上要送来的刺耳的呼叫声,电子屏上也出现了120传来的提醒短句:有位呼吸心跳骤停的患者,正从火车站送来我院,情况万分紧急!
预检护士大声呼叫,一个心跳呼吸停止的患者十分钟后要送来。
正在忙得不可开交的我,真不希望再来心跳呼吸骤停的患者,面对抢救室挤得满满当当的患者,没有床位,分身乏术,却又不得不让大家尽可能将手中的活停下来,集中整个抢救室最强有力的团队来准备应对。
10分钟,只有10分钟,已经疲惫的神经立即又紧绷起来,迅速调整床位,准备好抢救器械,安排好复苏室的人员,严阵以待……
接下来短暂的几分钟,显得多么漫长而且令人焦虑,终于,120呼啸而来,护士姐妹们立即迎上去,随车的医师依旧在不停地进行心外按压,一边按压一边迅速接送到抢救室,瞬间完成了换床工作。
患者神志不清,脉搏测不出,立即心肺复苏、接心电监护、面罩给氧后气管插管、上呼吸机、开通静脉通路等等……。
120救护车护送来的医师正好是我的同学,来不及寒暄,立即进行交接,患者女性,大约60多岁,据说是从河南坐了20多小时的绿皮火车来宁波打工,下火车没走几步(大概下午两点10分左右)随即倒地,站台的工作人员发现后立即心肺复苏,120救护车团队10分钟后到达,现场心肺复苏20分钟(大约两点30分左右),仍无自主心跳,立即转运至我院。
入院后,轮番一刻不停地进行心外按压,在场的医护人员忙得气喘吁吁,汗水渗透了白大褂,10分钟过去了、20分钟过去了,还是没有一点心跳要恢复的迹象,虽然疲惫到了极点,但大家没有一丝要放弃念头,按累了马上再换人,继续按压,每分钟按压100多次,1000多次,2000多次,继续按,3000多次了,还在继续按…..
经过30多分钟的心肺复苏,患者的化验结果陆续出来了。
电脑上一次又一次出现危急值提醒、电脑一次又一次被霸屏,医师的手机不断传来短信提示声,危急、危急!
血气分析:全血乳酸:18.2mmol/L,pH:6.87,PaO2:76mmHg,PaCO2:72.8mmHg,血K+:5.98mmol/L。
ALT:312 u/L,AST:346 u/L。
肌钙蛋白I:0.207 ng/ml。
血D-二聚体危:22622ng/ml(正常参考值0.0-243.0 ng/ml)
补液、补碱治疗,一切的努力仍不见效果,继续心外按压,这时候距离患者倒地已经一个多小时,心外按压已经将近上万次,按规范心跳呼吸停止半个多小时抢救的黄金时间已经过去,没有恢复的可能,可以放弃抢救了,但大家还在努力。
这时候有一个重要的问题摆在我们面前,怎么与家人联系?怎么跟患者家属沟通患者病情和抢救结果??通过患者的手机,终于找到了远在河南的女儿,因为通话质量和方言难懂的原因,整个沟通过程极其困难,大约半个小时后,患者女儿了解了患者的病情和抢救经过,决定听从医师的安排和决定,决定放弃进一步抢救,汇报医务科后决定放弃抢救。
正准备停止心肺复苏那一刻,患者奇迹般恢复了自主心跳,血压140/85mmHg,皮氧85%-90%,突然又看了希望。
心电图提示窦性心律,房性早搏,完全性右束支传导阻滞,ⅢaVF异常Q波,aVR ST段抬高,还不错。
在场的所有的医护人员又恢复急诊人“狼”的本性,恢复了活力,又扑上去厮杀,继续战斗。
在稍稍松了一口气之余,不得不开始思考患者出现心跳呼吸停止的原因,一个60多岁的女性,只身来宁波打工,乘了20多小时的绿皮火车,一下火车就出现心跳呼吸停止,血化验D二聚体危:22622 ng/ml多,经过将近一个半小时的抢救,能恢复心跳,说明心脏没有大的问题,不是导致死亡的主要原因,所有人不得不想到肺栓塞,是造成患者意外的最大的可能。
体检没有发现有颈静脉怒张,心脏听诊P2又没有明显的亢进,没有肺栓塞的间接体征。
立即进行床边心脏和双下肢血管彩色超声波检查,结果提示:双下肢动静脉血管通畅,心脏收缩活动未见明显节段异常,EF%:55%,没有右心室高压和右心室扩张的肺栓塞的超声学表现。
超声检查又不支持肺栓塞,好不容易看到一点点的希望,又慢慢被破灭,怎么办?
这个难题,引起我们的困惑。要不要按肺栓塞进行溶栓治疗?在这种情况是可以溶栓治疗的。虽然说急救情况下可以免责的,但万一选择错误,后果不堪设想,免责有用吗?这是每一个急诊人每天都需要面对的!
不得不重新集结力量,住院总和心内科会诊医师也来到复苏室,向他俩汇报患者病情,根据患者的起病经过和检查结果,也想到了大面积肺栓塞可能,心内科意见,心梗和肺栓塞均有可能。这时,住院总医师提出了马上溶栓治疗方案,当时的我有点不知所措,患者虽然已经恢复自主心跳,但是双侧瞳孔散大固定,已经造成了不可逆的脑损伤,而且没有确诊肺栓塞(患者没有进行肺动脉CTA检查,也没有右心室高负荷表现,下肢未见血栓形成),我是一个年资不高的医师,面对有高度怀疑肺栓塞的可能,但又没有查到肺栓塞的间接征象,万一治疗错了怎么办?
带着这些疑问我立刻来到主任办公室,汇报了科主任,此时科主任也犯了难,经过慎重考虑,从目前的评估来说患者已经脑死亡,患者已经无法从溶栓中有任何受益,科主任亲自通过电话与患者家属沟通,告知目前诊断的困难,溶栓的方案及可能的后果,家人决定不下来。最终的结果,溶栓的治疗暂时搁置,等待患者家属到达。
晚上7点多,患者家属到达后决定不进行溶栓,收住急诊监护病房进一步诊治。收治前,做了头部和胸部CT,当CT扫描时,电脑显示屏出现了蛛网膜下腔出血图像,让在场的我倒吸了一口凉气,幸亏没有溶栓,否则是一个错误的选择!
看到这个结果,我的内心又是一团乱麻,如果当时实施了溶栓治疗,那可怎么收场?会不会又被家属抓住什么漏洞?因为蛛网膜下腔出血溶栓是绝对禁忌的!
晚上9点半,患者送入急诊监护病房,到达急诊监护病房不足五分钟,患者又再次心跳骤停,经抢救无效后宣布死亡。从复苏成功到患者最终死亡经历6小时,在感叹生命顽强的同时,这样的抢救经历真真实实给我上了一课:面对非常危急的心跳呼吸停止,当病史及实验室检查高度怀疑是肺栓塞时,仍需要冷静分析,否则有可能留下永不可挽回的遗憾!
(本文作者 王旭光 孔伟良 改编 宗建平)
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