脑循环代谢的有关生理特点
(一)脑对缺血缺氧耐受性差：
脑是机体最重要、最精密的器官之一，成人脑重约1400克，占体重的2％～3％，每分钟需动脉供血800～1000ml(其中每侧颈内动脉约为350～400m1，椎-基底动脉约为100～200m1)，占全身血流量的15％～20％。
据检测，正常情况下脑组织需血为50～55ml／(100g·min)，其中灰质达75～80 ml／(100g·min)，白质达20～25ml／(100g·min)。
国外Ginsherg等用xe吸入法测定脑白质血流为18 ml／100g·min)，仅为灰质血流的1／4。
国内史荫绵等用xe吸入法测定正常成人脑血流量(CBF)，灰质左半球74.8±8.9 ml／(100g·min)，右半球73.6±7.6；白质左侧14.8±3.8ml／(100g·min)，右侧14.0±3.7。
李建章等用xe吸人法测定120例正常成人大脑半球灰质平均CBF(ml／(100g·min))为：20～29岁组74.5±5.2；30～49岁组69.3±6.5；50～77岁组61.0±6.3,随年龄增长而CBF渐减少。发现CBF量与脑功能密切相关，这可从16例大脑中动脉皮层支梗塞病人中脑血流量与日常生活能力(ADL)间的关系来说明：ADL独立的病人，病灶侧半球CBF量比正常人少18.7％，部分独立病人少30.1％，ADL完全依赖者则少47.6％。
当脑血流量下降至17 ml／(100g·min)以下时出现脑电活动改变，下降至15ml时出现诱发电位改变，血流中断5～6秒时眼球固定于中间位，中断6～8秒，脑灰质内无氧分子，中断5～1O分钟时可发生不可逆性损伤，如血流未完全中断，神经元可存活6～8h，最长达48h。
(二)脑能量贮备少：脑功能复杂，活动频繁，需要的能量相对较多，其主要化学能量来源是ATP，ATP主要来自葡萄糖的氧化代谢，脑每分钟需氧500～600ml，需葡萄糖75～100mg，葡萄糖在氧供充足的情况下，通过酵解和氧化磷酸化过程燃烧成CO2和水，释放出ATP，1个克分子的葡萄糖可产生38个ATP．一部分供脑代谢消耗，一部分以高能贮库即磷酸肌酸(pcr)蓄存起来，即ATP将高能磷酸键转给肌苷(cr)，生成磷酸肌酸而蓄存，当ATP消耗而致ADP增多时，pcr可将高能磷酸键转给ADP生成ATP供利用。
脑内能量利用可分为两种：
(1)维持细胞整合的能量占40％；
(2)维持神经冲动传递能量为60％。具体说在维持离子梯子和膜结构的完整，推动胞体和轴突间的物质运输，细胞间信息转递，蛋白质、脂肪、棱苷酸的生物合成，递质释放与摄取等均消耗能量。但脑内的能量贮备是有效的，脑组织内几乎没有氧贮备，葡萄糖的贮备也仅能维持1～2分钟活动的需要，在血流中断时，在15秒内细胞电活动消失，中断3～4分脑组织葡萄糖耗尽，5～7分钟ATP贮库耗竭。
一 血管因素
动脉硬化 需要使用血管软化药物如vc等,动脉狭窄可以考虑外科手术和介入手术等。
1．颈动脉剥脱术Carotid endarterectomy (CEA)：
适于CEA的患者（适应证）为症状性（TIA或无残疾的中风）70％－99％狭窄。
外科医师和队伍必须经验丰富，其所做的CEA并发症必须极低( 3%)才能保证CEA优于内科治疗。
CEA的并发症有：颅神经损伤（舌下神经、迷走神经、面神经、副神经）、伤口血肿、高血压、低血压 高灌注综合征hyperperfusion syndrome）、脑出血、癫痫发作和再狭窄。
2．颅外/颅内短路术：
血动力学源的TIA如锁骨下透漏，以及moyamoya综合征、Takayasu 动脉炎。
3．气囊血管成型术和支架置入术（Balloon angioplasty and stenting ）：
颈动脉成型术和支架放置（Carotid Artery Angioplasty and Stent Placement, CAS）的经验在增加，技术在改进，一些经验丰富和技术熟练的专科报告结果令人鼓舞。
目前的状态和80年代处的CEA情况相似，对CAS下任何结论现在还为时过早，临床上不能用作常规治疗手段，也不能替代CEA。
目前可用于某些特殊的情况：如放射治疗诱发的颈动脉狭窄、高颈部和外科不能到达的狭窄、以及有症状的颈动脉狭窄，但患者存有禁忌征如最近的心肌梗塞、不稳定的心绞痛或不能控制的充血性心力衰竭等。
二 血液成分
a 血液稀释:
增加饮水；或者静脉输液 每天1000-1500ml低分子右旋糖苷和706代血浆等。
血液稀释药通过降低血细胞比容，增加脑脊液，增多氧释放而改善脑循环。血液稀释药分为扩容剂和等容积剂(补液)两种。
急性脑缺血后常用低分子右旋糖酐。
低分子右旋糖酐—40(dextrart--40)低分子右旋糖酐的平均分子量为40 000。临床所用的低分子右旋糖酐通常是用生理盐水或5％葡萄糖液配制成6％或10％的注射液。
1．药理作用：
低分子右旋糖酐为一种高渗胶体溶液，输注后通过胶体的渗透作用，使血管外一定量水分转移到血管内，产生稀释血液扩充血容量的效果。由于它可使血浆黏度降低，因此可增加血流速度，减轻微血管中红细胞的聚集现象，改善组织灌流。抑制血栓形成和改善微循环。低分子右旋糖酐在血液中，可使红细胞和血小板的负电荷增加，降低它们对血管壁的附着性，从而保持血管内壁的完整性和平滑性，使血流通畅，起到抗血栓形成作用。
2．不良反应：
包括可能出现热原反应和过敏反应，表现为发热、寒战、荨麻疹、恶心、低血压、心律失常和呼吸困难等。由此而引起的过敏性休克也屡有报道。反应一般发生于输注初期，首次输注时应密切观察。有过敏史者应慎用。
脑出血患者、严重血小板减少和凝血机能障碍的患者禁用。
低分子右旋糖酐用于治疗缺血性脑血管病，在治疗脑血栓形成方面，疗效比较显著，可降低死亡率。对闭塞性血管疾病：血栓闭塞性脉管炎、视网膜动静脉血栓形成、皮肤缺血性溃疡、急性动脉闭塞引起的严重缺血和创伤后严重血管功能不全等疾病亦有良好效果。
3．剂量与用法：
注射剂含量为10％：lOOml／支，250ml／支，500ml／支( 0．9％氯化钠或5％葡萄糖)。一般应用250～500ml／日静脉滴注，可连续应用7～10天
b 降低血液黏稠度。
高脂血症、高血压、糖尿病、烟酒刺激等都可以使血液黏稠度增加，从而减少脑组织供血。这些因素都需要控制。
c 抗血小板凝聚剂。
批准用于临床的抗血小板凝聚剂有：
1．血栓烷A2 抑制剂：阿司匹林或乙酰水杨酸（ASA）。
2．ADP受体拮抗剂：氯吡格雷和噻氯匹定（抵克立得，可作为治疗用药和预防用药，剂量及用法是125～250mg／天，进餐时口服。用药过程中应检测血象、肝功能及出凝血等。少数病人可能出现粒细胞减少、黄疸和转氨酶升高等副作用，出血时间延长，溃疡病、血小板减少症及出血性疾病者慎用。该药价格较阿司匹林贵）。
3．磷酸二酯酶抑制剂：潘生丁（双嘧达莫，Dipyridamole）
4．糖蛋白（GP）IIb/IIIa 阻滞剂：阿西单抗（abciximab）,eptifibatide和tirofiban。
d 扩张脑血管药物
e 降脂药物 如奈芙胺脂（脑加强）100mg tid 他汀类药物等
草酸奈呋胺酯 (调节血脂及抗动脉硬化药)
名称(英)
Clarantin Injection
别名
克拉瑞啶;脑加强
适应症
用于治疗外周血管及脑血管疾病，如急性和亚急性缺血性脑血管意外、中风恢复期或间歇性跛行等。
用量用法
口服：每次１００ｍｇ，每日３次。肌肉注射和静脉注射：每次４０ｍｇ，每日１～２次，７～１４日为１疗程。随后改口服，每次１００ｍｇ，每日３次。也可每次２００ｍｇ加入输液中静脉滴注，每日２次，７～１０日为１疗程。
注意事项
1.可引起恶心、上腹部疼痛及皮疹。
2.对本品过敏者、房室传导阻滞者禁用。
3.心功能不全、心脏传导障碍及肝、肾功能不全者慎用。 4.妊娠妇女的用药安全性尚未确定。在无更安全的药品时，方可选用本品。 5.注射速度应缓慢，且不能与含钙离子的溶液混合。
储存、有效期
[制剂] 胶囊剂：每粒１００ｍｇ。 针剂：４０ｍｇ（５ｍｌ）。
三脑代谢药物
脑循环代谢保护剂按作用机制分为：高度选择性钙拮抗剂、脑血管和周围血管扩张剂、植物提取物和其它脑保护剂。
钙通道阻滞剂
钙通道阻滞剂不仅改善脑血管疾病引起的脑缺血，而且对神经元有直接保护作用，能减轻缺血性脑损伤。这类药物通过多个环节发挥防治缺血性脑血管疾病的作用：① 抑制细胞外钙离子内流和细胞内贮钙离子释放，松弛血管平滑肌，扩张脑血管，增加脑血流量，改善脑循环及脑代谢；②抑制血小板凝集，增强红细胞变形力，降低血液黏度；⑧对抗钙超载造成的脑细胞损伤。钙通道阻滞剂用于防治血栓形成和蛛网膜下腔出血引起的脑血管痉挛。常用的治疗缺血性脑血管疾病的钙通道阻滞剂有尼莫地平、尼卡地平、氟桂利嗪、肉桂苯哌嗪等 。尼莫地平20毫克，每日3次；或氟桂利嗪(西比灵)10毫克，每晚1次；或桂利嗪(脑益嗪)25-50毫克，每日3次。
尼莫地平（NimoldiPine，尼莫通，尼立苏，宝依恬、尼达尔）
尼莫地平为选择性地作用于脑血管平滑肌的钙拮抗剂，由德国拜耳公司首先研发成功，1985年以尼莫通为商品名上市。该药适用于缺血性脑血管疾病，脑血管痉挛、蛛网膜下腔出血及中风后引起的缺血性神经损伤。尼莫地平可迅速自胃肠道吸收。健康人口服60mg，生物利用度为5％～13％，血浆蛋白结合率为98％，分布容积为0．9～2．3L／kg。尼莫地平的脂溶性高，较其他二氢吡啶类化合物(硝苯地平、尼群地平)易通过血脑屏障。
尼莫地平高度选择性作用于脑血管平滑肌，可扩张脑血管并增加脑血流量，改善脑供血水平，对解除脑血管痉挛和脑梗死缺血区组织有保护作用。临床研究表明，该药可调节钙离子流入神经细胞，影响神经元的电学性质及神经介质的平衡，对脑血管危险因素多的人群，尼莫地平可作为脑血管保护剂以渡过危险阶段，常用于急性缺血性卒中的预防和治疗，并改善预后。
尼莫地平1988年由天津中央药厂和山东新华药厂研制成功后上市。目前国内市场上合资产品和国内产品均比较多，2000年全国产量近13亿片，在全国重点城市典型医院百位药品排序中名列37位。尼莫通是拜耳医药保健有限公司的产品，国内品牌尼立苏由山东新华药厂生产。国内原料药生产厂家颇多，而原料药分为注射剂用和片剂用，价格差别较大，产品以质定价参差不齐，各厂商相互竞争较为激烈。
脑循环代谢保护剂：
该类药物是当今研发的热点，此类药物有助于神经元的保护、修复与激活，可改善红细胞变形能力，降低血黏度和抑制血小板聚集，具有延长细胞生存能力，改善脑循环的治疗作用。
尼莫地平
是第一个作为细胞保护药治疗脑卒中进行临床评价的钙通道阻滞剂。有几项随机对照的临床研究得出的结论显示，尼莫地平在防止继发于动脉瘤引起的蛛网膜下腔出血造成的神经功能缺失有效。但迄今为止尚不能确定尼莫地平的主要临床作用是通过神经保护还是血管扩张机制产生的，也没有得到应用尼莫地平后经血管造影证实的改善脑血管痉挛的作用。有报道尼莫地平对培养的神经元损伤(某些神经毒引起)有直接保护作用。因此认为尼莫地平对脑缺血，脑损伤以及老年性记忆功能障碍的保护作用除了扩血管功能外，还有对神经元的直接保护作用。尼莫地平对脑血流(CBF)的影响取决于机体的功能状态，例如尼莫地平能明显增加清醒自发性高血压大鼠的CBF，而对清醒正常血压大鼠的CBF则无影响。脑缺血时尼莫地平有脑保护作用。Kazad于1979年报道猫脑缺血前7分钟腹腔注射尼莫地平lmg／kg，能明显降低缺血24小时的死亡率。尼莫地平能改善缺血区CBF，减小梗塞体积，改善神经功能，减轻缺血性脑损伤程度，并能明显降低死亡率，而对血压则无明显影响。但也有少数报道对局部或全脑缺血动物应用尼莫地平治疗未见疗效。
尼莫地平能阻滞血管平滑肌和神经元电压依赖性钙通道，有显著降低神经细胞内钙的作用，对神经元二氢吡啶受体的亲和力明显高于硝苯地平和尼群地平。应用膜片钳技术证明尼莫地平阻断神经元L型电位依赖性钙通道，但脑内神经元的钙通道主要是N型钙通道，某些神经元的L型钙通道的内向性钙电流只占30％左右。说明尼莫地平仅能抑制脑内神经元的部分钙电流。尼莫地平对脑血管的选择性作用明显强于外周血管，其对高K+、Ca2+ 、BayK8644、5-羟色胺(5-HT)以及向蛛网膜下腔注入自身血液引起的脑血管收缩均有明显松弛作用。
尼莫地平可引起血压下降， 发生率约为4．7％～8％。少数病人出现头晕、嗜睡、皮疹和胃肠道反应等，反应轻微，一般不需停药。使用该药时应尽可能避免与其他钙拮抗剂或β受体阻滞剂合用，联合应用时须对患者进行仔细观察。严重脑水肿及颅内压增高患者慎用之。
尼莫地平主要用于蛛网膜下腔出血、偏头痛、突发性耳聋、老年性痴呆、脑外伤恢复期、冠心病、心绞痛以及各种类型的中、轻度高血压等，对高血压合并有脑血管病患者可优先选用。目前，尼莫地平已作为预防蛛网膜下腔出血引起血管痉挛所产生的神经功能缺损的标准治疗。尼莫地平每次60mg口服，每日4次，能明显降低蛛网膜下腔出血发作后脑缺血和脑梗塞发生率。但较大剂量(90mg／次，4次／日)往往效果不佳，可能由于大剂量尼莫地平降低血压，抑制脑血管自动调节，以及诱发脑血管窃血现象有关。
对蛛网膜下腔出血病人应尽早应用尼莫地平治疗，口服剂量为每次30～60mg，每日4次，持续给21日；静脉滴注为每小时lmg，如血压平稳，在2小时后，可改为每小时2mg，连续应用5～ 14日， 以后再口服每次3O～60mg，每日4次，持续服7日。
自2O世纪8O年代以来，已有1O余个临床试验对尼莫地平用于治疗缺血性脑卒中的疗效进行评价，均为多中心、随机、双盲的临床试验。Gelmer(1988)，Paci等(1989)曾报道尼莫地平临床试验结果，认为该药的疗效优于安慰剂，降低死亡率，改善神经症状。但后来的数个临床试验结果则表明尼莫地平的疗效与安慰剂相似或不如安慰剂。美国的一个研究组于1992年报道了对1064例急性脑缺血病人的较大规模临床试验结果，于发作后48小时内进行尼莫地平治疗(120mg／日)，在治疗第1个月和第3个月尼莫地平组的死亡率反较安慰剂组的高，随诊1年后疗效与安慰剂组的相似。这些试验说明尼莫地平对缺血性脑卒中疗效不理想。
氟桂利嗪
氟桂利嗪为双氟哌嗪类衍生物，属第Ⅳ类钙通道阻滞剂，口服易吸收，口服2～4小时达血浆峰值，连续服用5～6周达血浆稳态浓度。血药浓度有明显个体差异，氟桂利嗪为亲脂性，组织浓度高于血浆浓度，服药2～4小时后，乳汁药物浓度亦达高峰，为血浆浓度的20～30倍。氟桂利嗪与血浆蛋白结合率为90％，与球蛋白的结合力比与白蛋白的结合力高，9％与血细胞结合，仅有0．8％呈游离状态。氟桂利嗪主要经肝脏排泄，40％～80％的氟桂利嗪及其代谢产物经胆汁从粪便排出。每日lOmg连续服用7日后停药，平均半衰期为19天。
氟桂利嗪对血管收缩物质引起的持续性血管收缩有持久地扩张作用、改善脑循环和脑保护作用。临床用于治疗急性脑梗塞、外周血管疾病、眩晕、癫痫、治疗和预防偏头痛等。
氟桂利嗪最常见的不良反应为嗜睡、乏力、头痛、失眠、抑郁、恶心、胃痛、皮疹等。长期用药可出现锥体外系症状，老年患者发生率较高，出现中、重度帕金森综合征，迟发性运动障碍、震颤和静坐不能，应用左旋多巴治疗无效，可能与阻断多巴胺能受体有关。氟桂利嗪有升高颅内压的作用，颅内高压者慎用或禁用。用法为口服每次5mg，每日1～2次或睡前lOmg顿服。
四 维持正常的血液渗透压、血液渗透状态对脑微循环影响很大。低蛋白血症使脑胶体渗透压降低，对脑水肿患者极为不利。输人高渗液体以及长期鼻饲等，又可使血液渗透压增高，当血液渗透压达350mm0l/L （正常285 一295mm0l/L ）时，可致高渗性昏迷。最好进行渗透压监测，使血浆渗透压维持在300 、330mmol/L 。内环境的稳定也是需要及时检查和监控的。酸中毒和电解质平衡等也需要注意
五 维持血压改善心功能
血压过高或过低都会影响脑组织的正常供血。大脑的血流量和血压的高低直接有关。一般情况下，随着血压升高，大脑的血流量相应增加，但当血压升高到一定程度，如收缩压超过160毫米汞柱时，大脑的血流量反而减少；反之，当收缩压低于80毫米汞柱时，大脑的血流量同样也会减少。因此，血压过高或过低都会影响脑组织的正常供血。
六 运动是增强全身血液循环、改善脑供血不足的有效方法，如散步、慢跑、打太极拳等。被动运动包括 按摩和 活动四肢等
七 理疗
八 康复治疗：是国外治疗脑血管病最主要的方法，一般在发病后3～7天便天始进行系统、规范及个体化的康复治疗。
九 溶栓降纤和抗凝治疗：
增加纤溶系统活性和抑制血栓形成，常用药物有降纤酶、东菱精纯克栓酶及蝮蛇抗栓酶等。发病24小时内使用。用药过程中应检测纤维蛋白原等。常用尿激酶、链激酶溶解血栓。国产尿激酶2万～5万单位加入0.56摩尔/升10%葡萄糖液中静滴，每日1次，每疗程10天。
也有人采用尿激酶颈动脉给药治疗脑梗塞，一般在发病24小时之内应用，由于采用颈动脉穿刺注药，难度较大，必须在医院应用。
溶栓治疗应早期应用的原因，是由于血栓形成的第1天内，富含水分，易溶解，这样见效快，疗程短，但要密切观察病情，以免引起脑出血的严重后果。
抗凝治疗
1．一般讲抗凝治疗（华法令）用于预防心房纤颤TIA患者发生心原性脑栓塞有效。推荐抗凝目标为INR (international normalized ratio)2.5。对预防非心原性栓塞性中风华法令和ASA效果相等。低分子量肝素的疗效有待验证。频发性TIA或抗血小板治疗失败时，推荐抗凝治疗。
2．颅内动脉狭窄：华法令用于颅内动脉狭窄疗效不优于aspirin，且不良反应高。颅内动脉狭窄国人多见，故应优先使用Aspirin。
十 降低颅内压和脑水肿，急性特别是大面积脑梗塞时可出现脑水肿应使用甘露醇降低颅内压，肾功能异常者可用甘油果糖和速尿。
十一 急症
保持呼吸通畅，呼吸困难者可给予吸氧、必要时气管切开。注意头部和颈部的相对位置，避免扭曲。
十二 中医治疗 包括药物治疗 针灸 按摩等。
十三 饮食治疗
十四 其他疾病引起者 需要治疗原发疾病 如对颈椎病可以牵引等治疗
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