有人说，用上了核苷类药物如同上了贼船。虽然这种说法有失公允，但似乎还有点道理。如果命运注定了必须登上这条驶向诗和远方的贼船，那要做好三件事。登船前：必须知道你用的药物有可能出现哪些副作用；行驶中：定期和密切监测可能出现的副作用；遇风浪：一旦出现副作用，必须在医生指导下稳妥和恰当处理。
“是药三分毒”，此话是警示，但请正确理解。第一，人世间药物很多，但真正达到“毒药”程度者不会有“三分”。砒霜也治病，用得恰当也可无毒；第二，绝大多数药物存在这样那样的副作用，但在人群中发生的概率不会达到“三成”；第三，药物副作用不等同于“毒”，那个知名度极高的蓝色药丸，原拟用于治疗心血管病，后来发现对男人的性器官有“副作用”，于是转“副”为“正”，倒成了男人的“性福”神活儿。类似案例极多，不一一描述；第四，所谓毒性，大多数不是药物直接毒害脏器，而以免疫损害居多。化学药物的分子量比较小，是为“半抗原”，入血后与体内器官组织的蛋白质结合，成为“药物-蛋白质”相结合的“全抗原”，从而诱发机体免疫系统产生针对蛋白质的自家抗体，攻击器官；所以：第五，“三分毒”还可以理解为仅对三成人而非所有人有毒。人的体质不同，出现药物副作用的频次和严重程度有异；最重要的是：第六，巧用药物，正确用药，可以趋利避毒；第n，……。
核苷类药物是分子量不大也不小的化学物质，副作用是天然存在的，但不是必然发生的。我们要依靠它们治病，也要学会绕过它的副作用。老缪医生“请”大家明白5个道理。
一、有些副作用是化学药物的“通病”，请正确认识。服用拉米夫定（LAM）、阿德福韦（ADV）、替比夫定（LdT）、恩替卡韦（ETV）和替诺福韦（TDF）后，都可能出现一些共同的副作用，比如消化道症状和出皮疹等。这类副作用大多数很轻，用药久了还会消失，坚持一下也就过去了；少数人可能会持续较长时间，但也不必太担忧。仅极少数人因为严重的药物疹而不得不加服抗过敏药，或者需要换用另一种核苷类药，甚至要停药。需要特别提醒的是：皮疹这一类副作用，还有可能源于药物（制药）质量而非化学药物本身，请多留个心眼！经常有人要我推荐药物“品牌”，我只能告诉他/她，我只处方过哪些哪些药物。通常来说，制药企业的资质与药物的质量称正比，你看着办。
二、有些副作用容易伤害特殊人群，请避而远之。阿德福韦和替诺福韦更容易伤肾，所以有肾病或肾功能不好的人，或者未来有可能得肾病的人，心中要有数，惹不起还躲不起吗？肾脏真不比肝脏强悍，也是个伤不起的器官，肾病发病率真也不比肝病少。它有原发性和继发性两大类，比如急、慢性肾小球肾炎是原发性肾病，控制起来也不容易。各种自身免疫性疾病（又称风湿病）都有可能伤肾，其中系统性红斑狼疮最易伤肾，当然有轻重之分；发病率极高的糖尿病，有各种急慢性并发症，肾损害是它最常见并发症，不是之一；高血压病和痛风（高尿酸血症）等，也会直接或间接地在未来某个时候伤肾。最让人捂脸的要数乙肝相关性肾炎。顾名思义，肝肾同病，直呼运气不好，上帝不公啊！以上列举的这些有基础肾病或未来肾病的人，选药时就该知晓一个字：避！
不得不重点指出的是，在慢乙肝基础上发生的肝硬化失代偿病人，显然不合适使用核苷酸类药物（阿德福韦和替诺福韦），这类病人肾脏可能已经处于相当危险的境地，尤其是有腹水的病人，腹腔压力很高，大量腹水会挤压肾动脉，使得流过肾脏的有效血液量严重不足。在这种情况下，肾脏真的伤不起！
三、有些副作用很容易被发现，请加强监测。很多慢乙肝病人还“合并”多个“浑身不愿意”的毛病：已知家族中有乙肝病人却不愿意为自己做一次检查；知道患了乙肝却不愿意吃药；吃上药了却不愿意长吃；长吃了却不愿意定期复查。总之就是怕麻烦。估计也是嚷嚷“吃药就是上贼船”声音最响的同胞吧？老缪就不在此深究了。不过我得敬告你：不管你愿不愿意，不管你嫌不嫌烦，只要长期服药，那定期监测副作用就是必须的，由不得你使性子，由不得你嫌烦。只有及时发现了药物副作用，才有可能及时处理，这是一个浅显的道理。记住哦，不听老缪言，吃亏在眼前，本老已经吃了35年医用盐！
四、有些副作用对某些病人有偏好，请知己知彼。核苷类药物的副作用是有人群偏好的！与第二点提及的“特殊人群”不同，这里说的偏好与体质差异有关。免疫系统和药物代谢酶系统的情况因人而异，它们一旦遇到药物，差别就显现出来了。药物副作用的出现与否和严重程度大小，可以简单地用两个例子做类比。免疫系统的差异就如同是否对青霉素过敏，这个大家很熟悉；药物代谢系统的差异就如同酒量大小，是由体内的某些药物代谢酶的含量和能力决定的。缪伯我二两白酒醉如烂泥，九叔白酒二斤气定神闲。为啥？缪伯和九叔肝儿里的解醇酶和解醛酶完全不在一个数量级啊！不过，药物毕竟不同于酒精，很多副作用明显的“新药”，在研发的动物实验阶段就被淘汰；即使动物实验过关了，在经过1、2、3期临床试验时又被淘汰很多。
五、核苷类药物的能耐和脾气已在股掌中，请慎重初选。说起来令人沮丧，迄今可供选择的抗乙肝病毒核苷类药物就6个，其中号称效果好且几乎没有降低血磷和肾损害作用的TAF，至今还未在中国上市；说起来也开心，20年前根本就没有治疗乙肝的口服药物，现在已经有6种药物可供选择了。沮丧或开心，就看你是什么心态。恩替卡韦和替诺福韦因其优良的抗病毒效果以及很低的耐药率，被全球各大指南推荐为一线抗病毒药物，然而这两个一线药物各有千秋。恩替卡韦在长期用药中，很少出现副作用，导致肌酐升高和肌肉损害者相当少见，可是它毕竟有1.2%的耐药发生率，少数人因为耐药而不是副作用而不得不调整治疗方案，转而加用阿德福韦或转换为替诺福韦；而替诺福韦，不仅抑制病毒的疗效强大，而且耐药发生率极低，可是长期使用后它会导致肾小管损害，引起钙磷代谢紊乱和肾功能下降。少数人因此不得不改为恩替卡韦。其他三个核苷类药物均因为抗病毒效果弱或耐药率太高等不宜作为首选。建议大家学点毛主席的辩证法，懂点概率论。只要做好充分评估，充分权衡，初始选择强效低耐药的药物，一定利大于弊。
抗乙肝病毒治疗之路，遥远、有坎、有泥泞，但这条路还得走，贼船还得上！否则就会走向另一个不归路。
沟坎迈过去了，风暴躲过去了，迎来的就是康庄大道。
远方阳光明媚，缪医生与你们随行，一起吟诗。
治病吃药，也需要革命的浪漫主义情怀！
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