How to Manage Nutrient Deficiencies in IBD
内容转载自：Medscape Education Gastroenterology, December 2018.
参与此次话题讨论的专家：
David Rubin（芝加哥大学医学院）
Jason Hou（休斯顿贝勒医学院IBD中心）
Raluca Vrabie（纽约大学米尼奥拉医院）
Kelly Issokson（洛杉矶西达赛奈医疗中心）
情报官分三篇文章介绍这一内容，今天介绍最后一部分。前文内容请点击下方链接回顾：
话题六：IBD缺铁症口服铁剂的治疗
Rubin教授：接下来我们谈谈如何治疗缺铁。Hou医生，你认为什么时候开始考虑使用口服补铁剂，我们应该了解什么呢？
Hou医生：当然，口服铁是许多患者的首选方法。
口服铁很容易获得，也并不昂贵。患者可以在药店买到它，也可以通过医生处方，而且口服铁很容易服用。
我通常会为患有铁缺乏症，轻度贫血症，以及疾病不处于活动期的IBD患者提供这种治疗。
正如我之前提到的，全身性炎症会降低口服铁剂的生物利用度。患有活动性IBD的患者可能不适合口服补铁剂。
Rubin教授：剂量是多少？
Hou医生：通常，目标剂量是每天服用30至100毫克的铁剂。
Rubin教授：口服铁剂有很多优点，它可以在药店买到，价格便宜。有哪些因素不推荐使用口服铁的？
Hou医生：我不推荐口服铁的两个最大原因是，如果患者处于IBD活动期，无法吸收足够的铁。
另一个原因是副作用，患者可能会出现胃肠道不适，口服铁剂会增加活动期患者的腹痛或恶心症状。
口服铁剂还可能导致粪便颜色的改变。处于活动期的患者通常非常注意粪便状态，所以一点点改变都会让他们非常不安。
Rubin教授：是的，那么在开始口服补铁后多久，您会对患者进行重新检查？
是给患者口服铁剂，等到几个月后再次检查，或者你会在6周内做些什么？ 您有什么推荐的吗？
Hou医生：这是一个很好的问题。患者随访过程我做的并不好，仍有提升的空间。
通常，无论是口服还是静脉注射，我们都期望患者在补铁4周内血红蛋白增加或正常化。
如果患者没有达到目标，临床医生就需要更进一步，看看还能做些什么来解决这个问题。
Rubin教授：这是平衡的过程，如果患者处于疾病活动期，他们有出血和铁吸收不良的情况，会使得铁丢失的速度比补充铁剂的速度更快。
医生肯定想了解，治疗在患者身上是否取得了适当的效果。对于铁缺乏患者，在补铁之后一般在什么时候跟进？你是否经常检查患者？
Hou医生：关键是患者的基线情况。如果患者已经处于缓解期，并且铁含量仅略低于标准，我可能会在3个月后再次检查。
如果患者的状态很好，那么随着时间推移我会慢慢增加间隔。
处于疾病活动期的患者，可能持续有胃肠道失血，我会密切关注这类病人。
Rubin教授：可能很多医生没有做到这样的随访。
当使用免疫抑制剂或生物制剂治疗时，医生已经非常了解需要重新进行实验室检查。
但IBD管理的一些更基本的方面，我们并没有深入的研究和思考。除了解决患者的症状，还需要充分跟进随访。
Vrabie医生，之前你和Hou医生都提到过口服铁剂会引起副作用。你会在什么时候用静脉注射铁？
话题七：静脉注射铁剂的治疗
1. 为什么选择静脉铁剂
Vrabie医生：我对处于疾病活动期、之前无法耐受口服铁或应答不良的患者、血红蛋白低于10的患者，使用静脉注射铁剂。
Rubin教授：与口服铁剂相比，静脉注射铁剂的相对利弊是什么？
Vrabie医生：我发现静脉注射铁更快。 如果担心患者的铁储存量，可以用静脉注射铁方式快速注射，这样会更有效。
我确实也发现与Hou医生类似的担忧，静脉注射铁会增加胃肠道副作用或改变粪便颜色。但我发现这是一种患者更容易接受的补铁办法。
Rubin教授：它的缺点是什么？
Vrabie医生：患者需要在输液中心预约，需要有保险才能注射。
对于一些较老的静脉注射铁制剂，在输注中可能会发生一些过敏反应，但现在并不常见。
2. 静脉铁剂的配方
Rubin教授：Hou医生，现在有几种不同的静脉注射铁配方已经上市？这些产品有什么不同？
Hou医生：有很多配方。我认为只要能够为患者提供静脉注射铁，这就足够了。
患者需要了解医疗保险的报销情况，因为正如Vrabie医生所说，费用成本可能是一个很大的障碍。
其他细微的差异在于右旋糖酐铁，它的一个优点是可以单独给药。但由于存在过敏反应的可能，这种铁剂确实需要测试剂量。
Rubin教授：我明白了。您是否有发现哪一个是最好的耐受的配方，或者哪一种更易于注射？
Hou医生：每一种都有自己的优势。但是，这些配方绝大多数需要足够的剂量。
3. 循证依据
Hou医生：有一些研究比较炎症性肠病患者中使用不同静脉注射制剂。有一个网络荟萃分析结果显示，铁羧基麦芽糖具有优势。
然而IBD患者相关的文献较少。所有静脉铁制剂都已被批准用于治疗缺铁性贫血，而这正是患者需要解决的问题。
Rubin教授：当然，管理IBD的主要话题之一就是达标治疗。
无论使用什么方式，无论是饮食还是其他口服补充剂，或者使用静脉注射铁，都要确保改善并解决缺铁的问题。
这对医生来说是很有指导意义的。
是否还有其他问题需要考虑？进行静脉注射铁的患者是否需要定期重复使用静脉注射铁剂，或者他们出现改善后可以使用口服铁剂？
Hou医生：会有这个情况。有一些患者，正如Vrabie医生提到的，因为成本和获取途径等原因，部分患者无法使用静脉注射铁剂。
如果患者情况允许，我会先补充口服铁，但是随后可能会让患者接受静脉注射铁剂。
正如您所提到的，疗效在某些方面与使用的类型无关。最重要的部分是进行随访监测患者的应答情况。
Rubin教授：如你所说，较老的静脉注射铁配方肯定有许多副作用，包括过敏反应。
在医生做出这些建议之前，仔细了解患者用药史和耐受情况非常重要。
Hou医生：是的，有关过敏反应的病史非常重要。
很多医生，特别是从业时间较长的医生，都记得这些静脉注射制剂的过敏反应，并对此感到担心。
4. 静脉铁剂输注后的不良反应
Hou医生：最近一项大型研究使用了一个大型全国性数据库，结果发现铁静脉注射的严重不良反应非常低，仅为1.3％左右。
过敏反应是发生频率最高的不良反应，但并不常见。
Rubin教授：在进行铁静脉注射时，应该进行其他实验室检查吗？ 有什么需要注意的？
Hou医生：另一个需要注意，但不太引起重视的副作用是低磷血症。
有一项试验显示，与铁羧基麦芽糖相比，纳米氧化铁的低磷血症发生率更低。在进行铁静脉注射时，应该注意这一点。
Rubin教授：是的，我确实在学习相关知识，为此做准备。
在我们更换铁静脉注射时，是否应该考虑其他营养素缺乏症？应该补充磷酸盐吗？我们应该在这方面积极主动，还是有点矫枉过正？
Issokson医生你怎么看？
Issokson医生：关于补铁目前有一些不清楚的地方。我认为检测并在适当的时候更换它很重要。
维生素D缺乏症也可能导致贫血，因此我们也必须对此进行监测。
Rubin教授：是的，我认为维生素D缺乏是一个非常重要的问题。对于处于消瘦状态且营养不良的患者，存在吸收障碍。
随着他们的疾病得到更好的控制，他们机体将开始使用磷酸盐，因此磷酸盐水平将会降低。
医生应该了解这些，这是复杂患者管理的一部分。
话题八：非贫血性缺铁，目前尚存在争议的问题
Rubin教授：血红蛋白正常、MCV略低、铁蛋白低的患者应如何处理？您是否给这些患者补铁治疗？
如果患者感觉很好，正处于缓解期，他们的血常规和铁蛋白结果正常，但患者缺铁，应该对这样的患者进行治疗吗？你怎么看？
Hou医生：我认为这是一个有争议的话题。我们称这些患者为非贫血性铁缺乏症。
在非IBD人群有些数据，是发生在月经有关的贫血年轻女性。
数据显示，即使他们没有贫血但他们的铁水平低，给这些患者补充铁剂，可以减少疲劳。
在我的临床实践中，我一直密切关注这些患者的症状。
我观察到一些非贫血性铁缺乏的患者，即使他们没有症状，随着时间的推移，他们的血红蛋白会出现趋势下降。
因此我一直在这些患者中采取更积极主动的措施，让他们接受铁剂治疗。
Rubin教授：Vrabie医生，你的看法如何？
Vrabie医生：这也是我的经验。我很少遇到铁蛋白含量低但感觉良好且血红蛋白正常的患者。也许是因为我感觉这些患者很难感觉良好。
我觉得这是我的个人偏见，但我会使用铁，口服或静脉注射。
我有患者通过静脉注射铁获得了非常好的改善，只要从输液椅上站起来，就感觉很轻松。
Rubin教授：还有一个问题是，如果患者贫血，或者更具体地说缺铁，是否会影响他们对药物治疗的应答？
换句话说，如果试图治疗这类IBD患者，是否应该同时积极地解决缺铁性贫血这个问题，以便提高他们对治疗的应答率？我们对此有所了解吗？
Hou医生：我认为这是两个不同的问题。一是不需要等到治疗患者的IBD症状时，再来处理他们的贫血症。
这是一个非常常见的误解。我们可以同时治疗它们。
Rubin教授：我们应该同时治疗他们。
Hou医生：另一方面是，患有严重贫血缺铁的患者，他们可能患有更严重的疾病。
如您所知，处于更严重的活动性炎症的患者，通常更难治疗。这是我们需要思考的事情。
Rubin教授：是的，我认为这很重要。
有时，疲劳的患者需要额外补充B12，或者希望能补充一些其他的微量营养素，即使这些营养元素含量是正常的。
你如何处理这个情况？当患者的实验室指标正常时，补充这些微量元素有什么好处？
Issokson医生：有时候，患者的B12水平低，但血清B12仍然正常。
我认为给这些患者注射或舌下补充B12可能有帮助，患者也确实出现了能量水平的提高。
除非患者有营养缺陷，否则通常不建议常规补充多种维生素。如果患者没有营养缺陷，他们不一定会从营养补充中受益。
管理IBD营养缺乏-多学科团队护理
Rubin教授：显然，管理IBD患者是非常复杂的。
需要专业医学团队，以及护士、助理护士、营养师等，各种各样的角色应在一起共同合作，为IBD患者提供最好地照顾。
Rubin教授：非常感谢各位。我认为这是一次非常有用的讨论，能帮助我们理解被忽略的重要方面。
我相信我们的患者将从今天所谈论的内容中受益。
总结：知识点回顾：
1. 铁缺乏：ECCO指南
在所有IBD患者中，都推荐补充铁剂；
口服铁剂可用于IBD患者，适用于无活动性疾病、可以耐受口服铁剂的轻度缺血患者。
2. 口服铁剂：优点/缺点
优点：费用低、方便、可以在药房购买、当肠道功能良好时是有效的；
缺点：粘膜损伤、改变微生物状态、不同的疾病会阻碍铁吸收、高的肠道铁浓度会导致消化道副作用（恶心、呕吐、腹痛和便秘），患者依从度低。
3. 治疗应答和随访监测：ECCO指南
4周内血红蛋白含量增加至少2 g/dl，是一个可接受的起效速度；
在补充铁剂后一年内，患者应每3个月检查一次铁含量。之后每6-12个月检查一次。
4. 静脉注射铁剂：优点/缺点
优点：快速补充铁储存、如果避免使用右旋糖酐是安全的、肠道吸收功能差时仍有效；
缺点：花费高，存在铁剂过量风险、可能引起氧化应激，可能出现过敏反应、可能出现低磷血症。
5. 贫血治疗存在的障碍
口服铁剂：患者依从性、消化道不良反应；
静脉注射铁剂：安全因素（过敏反应）、注射的便捷性、花费、输液需要的时间、患者对输液的担心。
6. 非贫血性缺铁，目前尚存在争议的问题
是否应该治疗非贫血性缺铁的患者？
处于铁缺乏的患者，是否对治疗应答更差？
如果患者微量元素水平正常，补充微量元素是否有益？
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