晚期肝癌伴门静脉癌栓的多模式综合治疗

病史资料：

患者男，41岁，乙肝病史二十余年。2015-07-23，因上腹部不适就诊，行B超及CT检查示：肝右叶肝癌伴门静脉右支癌栓（Ⅲa期）。2015-07-28，因“肝破裂”急诊行“肝Ⅴ、Ⅵ段切除+Ⅶ段肿瘤切除+门静脉癌栓取出术”。

术后病理大体观：右肝Ⅴ、Ⅵ段有11 cm×4.5 cm、切面见灰白色肿块，另一9×6×4 cm肿块，切面灰白质中，局灶出血；肝Ⅶ段肿瘤4.5 cm×3.5×3 cm，剖面见灰白肿块2.5 cm×2.5 cm，切面灰白质中。

病理诊断：（右肝Ⅴ、Ⅵ段）肝细胞性肝癌，中低分化伴坏死，切缘阴性；（肝Ⅶ段）肝细胞性肝癌，中分化；（门静脉癌栓）为癌组织。

诊治经过：

患者在2015-09-11、2015-11-04，外院行TACE 2次；后因甲胎蛋白持续性增高，在2015-12-23，开始服用索拉非尼及中药（槐耳颗粒）治疗。2016-01-09, 胸片示两肺多发转移（2015-12-23，开始服用索拉非尼）；2016-01-23,术后复发伴肝、肺转移2次TACE，口服索拉非尼1月 ；2016-04-20, 术后复发伴转移2次TACE，口服索拉非尼5月。影像学检查看到肺部相应层面出现新发的病灶，同时原有的转移灶在增多，增大。

MDT综合治疗：

此时患者来到我们科室进一步治疗，考虑患者既往已经接受了手术+TACE+索拉非尼+中药治疗，总体评估是疾病进展（PD）。我们科室组织进行肝癌MDT团队讨论，下一步建议行TACE+靶向+中药联合治疗。

2016-05-06，术后复发伴转移第3次TACE，术中对肝动脉，膈动脉，支气管动脉进行造影，发现肿瘤染色明显，对肝动脉、膈动脉给予化疗栓塞，对支气管动脉给予灌注化疗（图1）。术后10天，甲胎蛋白AFP从术前的1210 ng/mL降至739 ng/mL。

图1、术后复发伴转移第3次TACE

2016-07-13，术后复发伴转移进行第4次TACE，这次术中，不仅对肝动脉，膈动脉，支气管动脉进行造影化疗栓塞，同时对腹壁的转移灶供血动脉，肋间第10动脉进行化疗栓塞。然而术后，AFP一直维持＞1210 ng/mL。患者目前的病情评估为再一次进展（PD），于是在2016-10-10，将分子靶向药物索拉非尼改为阿帕替尼250 mg，qd。

2016-11-10，改用阿帕替尼后1月影像学检查见腹部相应层面，腹壁，腹腔内，肝内病灶同样在增多，增大。但我们考虑两个因素，首先，这里的影像学评估有个缺陷，我们在改用阿帕替尼前即2016-10-10没有留下影像学资料，或许患者此时的病灶已经较2016-07-12进展更多，这样一个月后病灶已经获得控制；第二，患者仅仅在更换阿帕替尼后一个月的时间进行评估，不能就此判断此药无效，因此我们建议患者继续使用。

2017-03-07，术后复发伴转移4次TACE ，改用阿帕替尼后5月从影像比较图可以看出，患者胸部病灶是稳定的，腹部相应层面肿瘤病灶缩小、减少（图2）。

图2、术后复发伴转移4次TACE改用阿帕替尼后5月病灶变化

图3、术后复发伴转移4次TACE改用阿帕替尼后8月病灶增多增大

患者肺部腹部病灶再次出现了复发增多，增大（图3）。患者在改用阿帕替尼250 mg, qd后，无疾病生存时间（PFS）达到了7个月，再一次出现疾病进展，进一步上调靶向药物阿帕替尼剂量为425 mg，qd。

图4、术后复发伴转移4次TACE改用阿帕替尼425mg后3.5月病灶变化

从影像学图片比较可以看出，患者胸部和腹部的相应层面病灶出现了减少，缩小。患者在改用阿帕替尼425 mg、qd后，无疾病生存时间（PFS）达到3个月，然而靶向药物增加剂量时，在出现疗效的同时，副作用也相应增加，患者出现了严重的腹泻（图4）。在给患者对症治疗腹泻的副作用时，患者因脑转移在当地医院行伽马刀治疗过程中不幸离世。

病例讨论：

1、为何患者的腹壁转移灶敏感，而肺部转移灶相对欠佳？

专家讨论总结：患者病理学结果（右肝Ⅴ、Ⅵ段）肝细胞性肝癌，中低分化伴坏死，切缘阴性；（肝Ⅶ段）肝细胞性肝癌，中分化。考虑腹壁转移灶来源于右肝VII段，而肺部转移灶是通过肝V，肝VI段由上腔静脉转移至肺部，肝VII段病理是中分化，恶性度较低分化相对较低，因此对靶向药物敏感，而肝V，VI段是低分化，恶性度较高，因此对靶向药物反应较差。

2、为何索拉非尼治疗无效后改用阿帕替尼有效？对某种靶向治疗耐药或不敏感时，应如何调整？

专家讨论分析：在作用靶点上，阿帕替尼的VEGF-2， IC50值是索拉非尼的50倍，这可能是阿帕替尼优于索拉非尼的主要原因。可以考虑根据动态活检检测、基因检测，来调整靶点不同的靶向药物，当索拉非尼治疗无效时应考虑使用更高级别的靶向药物。

总结

晚期肝癌采用单一模式治疗难以达到长期效果。应用多模式综合治疗可以弥补单一模式治疗的局限和不足，可取得相对较好的疗效。对某种治疗出现耐受时应及时调整治疗方案。这位晚期肝癌伴门脉癌栓的患者通过MDT讨论使用综合治疗方案，获得了三年的生存期。