作者：何铭1，薛华丹1，金征宇1，赵玉沛2 单位：北京协和医院 1放射科 2基本外科 通信作者：赵玉沛 文章来源：协和医学杂志,2019,10(1):11-18. 基金项目：国家自然科学基金面上项目(81871512) |
胰腺导管腺癌（PDAC）是一种极为凶险、高度恶性的消化道肿瘤，发病呈明显年轻化趋势，预后很差，5年总生存率仅为7%～8%［1］。2015年数据显示，我国PDAC发病率已上升至第6位，死亡率上升至第9位［2］，美国研究数据表明，2030年PDAC将成为死亡率第二的肿瘤［3］。
PDAC诊治路径中的常见问题主要包括：（1）筛查和早期检出；（2）术前评估及准确分期；（3）鉴别诊断；（4）随访及治疗评估，这其中影像学均扮演着重要角色。
本文总结了各种影像学检查在PDAC诊治路径中的作用及价值，深入了解各种影像学检查的优势和局限性，提供基于证据的PDAC影像学检查流程，从而可更好地指导临床决策，改善PDAC患者的预后。此外，本文还介绍了近期影像学的进展，以期为未来研究提供方向。
1 筛查和早期检出
1.1
筛查
PDAC的早期筛查可改善其预后，筛查对象的选择主要依据家族史和可确定的遗传易感性［4］。
2013年国际PDAC筛查联合会推荐对下列人群从50岁开始进行筛查：
（1）家族性胰腺癌家系中的一代直系亲属（FDR）、且该家系中存在至少2例患病的FDR；
（2）Peutz-Jeghers综合征患者；
（3）有至少1名FDR的 CDKN2A(p16)、 BRCA1、 BRCA2、 PALB2和Lynch 综合征基因突变携带者或遗传性胰腺炎患者。
因一项盲法比较超声内镜(EUS)、磁共振成像(MRI)和CT对PDAC检出的横断面研究结果表明，EUS和MRI的病变检出率相当，优于CT［5］，故该联合会推荐行EUS和/或MRI及磁共振胰胆管成像(MRCP)进行筛查。此外，如果在基线评估中未发现胰腺病变，则推荐每年行EUS和/或MRI及MRCP监测［6］。
EUS对于PDAC筛查有许多优势，包括可更好地检出较小的胰腺实性病变、无电离辐射、无须使用对比剂、用细针抽吸/活检即可获得细胞病理学结果等。但EUS检查也有一定局限性，主要包括存在较大的主观依赖性，属于侵入性有创操作，无法了解胰腺外情况等［7］。
MRI及MRCP对小的囊性病变检出更加敏感，可观察了解胰腺外情况，明确病变与胰管关系，此外，促胰液素增强MRCP可进一步提高导管病变检出率［8］。但MR具有相应的检查禁忌证，包括金属植入物和幽闭恐惧症，此外注射含钆对比剂时可能具有一定肾毒性。
1.2
早期检出
尽管过去在PDAC诊断方法和治疗方面取得了一定进展，PDAC患者的预后仍很差。其原因之一是无法早期确诊，确诊时肿瘤多出现局部侵犯和远处转移［9-10］。目前，多采用病变大小对早期PDAC进行定义，但需注意的是，不同研究间大小限定有一定差异，有的研究将＜3 cm的PDAC定义为早期PDAC，而部分研究则采用＜2 cm作为标准。
CT和经腹超声对早期PDAC的诊断价值不大，通常只能看到间接征象，如胰管扩张、截断，胆总管狭窄或胰腺轮廓改变等。2004年，一项纳入18例直径＜2 cm PDAC的研究表明，CT对其敏感度仅为77%［11］。多项关于能谱CT的研究表明，不同能级图像和碘物质图可以提高小PDAC的检出，且具有很好的一致性［12-13］，但尚需大样本前瞻性研究的证实。
在胰腺疾病的评估中，MR主要作为解决问题的工具，其具有较高的软组织分辨率并可无创评价胰胆管系统。已有研究结果显示，MRI对于胰腺较小病变的检出率优于CT，尤其是弥散加权成像(DWI)序列［14-15］。其中2017年，Park等［14］一项纳入94例＜2 cm胰腺肿瘤的回顾性研究表明,增强MRI对于病变检出的准确度最高［曲线下面积（AUC）=0.930，0.977］，含DWI的非增强MR次之（AUC=0.884，0.930），增强CT最差（AUC=0.822，0.924）。
EUS对于PDAC的早期检出优势与筛查优势相似。此外，动态增强EUS可进一步提高早期PDAC的检出。2012年Kitano等［16］纳入277例因胰腺病变行动态增强EUS的患者，该研究表明动态增强EUS对小PDAC检出的敏感度和特异度分别为91.2%和94.4%，优于常规CT检查。
需注意的是，对于高度怀疑PDAC的患者，当多种影像学检查结果甚至活检病理学结果均为阴性时，仍不能排除PDAC的诊断，需对其定期随访。
1.3
等强化胰腺导管腺癌
等强化PDAC即增强扫描时肿瘤的密度与正常胰腺实质相同，一般以CT值相差小于15 HU作为标准，其发生率约为5%～17%［17］。早期诊断等强化PDAC至关重要，因这部分肿瘤通常较小，分化较好，预后更好。但需明确的是等强化PDAC不等同于早期PDAC，因仅不到1/3的等强化PDAC为T1期肿瘤。
多数研究均表明MR与CT相比能提高等强化PDAC检出的敏感度，此外，DWI成像可提高小PDAC诊断的敏感度（97.9%比80.9%）［14］。目前仅有一篇正电子发射计算机断层显像(PET)检出等强化PDAC的研究，该研究最终确定35例等强化PDAC。等强化PDAC在PET上表现为局灶性高代谢，PET对于等强化PDAC检出的敏感度约为73.7%［17］。
但需注意的是，PET对PDAC的诊断具有一定局限性。首先，慢性胰腺炎和急性胰腺炎也可表现局限性代谢性增高；此外，病变的代谢水平与血糖水平相关，高血糖会导致肿瘤的氟脱氧葡萄糖摄取减少达50%以上。更重要的是，PET的分辨率较低，当肿瘤＜1 cm时，会出现假阴性结果［18］。
1.4
间接征象
对于早期PDAC和等强化PDAC的诊断间接征象十分重要［19-20］。
预测PDAC的间接征象及其价值依次为：
导管扩张（敏感度50%、特异度78%），
低密度（敏感度75%、特异度84%），
导管中断（敏感度45%、特异度82%），
远端胰腺萎缩（敏感度45%、特异度96%），
胰腺轮廓异常（敏感度15%、特异度92%），
胆总管扩张（敏感度5%、特异度92%）［6］。
2 术前评估及准确分期
PDAC的术前评估及准确分期主要包括T分期、可切除性评价、淋巴结转移和远处转移评价，因PDAC具有噬神经性，本文还将探讨PDAC周围神经侵犯。
2.1
T分期
在多数指南中，胰腺三维薄层CT扫描是PDAC分期和决策评估的首选检查方法［21-23］。胰腺扫描一般行双期增强扫描，包括胰腺实质期和门脉期。胰腺实质期时病变与胰腺实质的强化差异达最大，有利于病变检出和T分期的评估。此外，CT有多种图像后处理成像技术，包括多平面重建及3D技术等，可以更好地显示病变与周围结构的关系［24］。
2.2
可切除性评价
可切除性有多个评价系统，包括美国MD安德森癌症中心分类［25］、美国国家综合癌症网络(NCCN)标准［26］和美国临床肿瘤协会(ASCO)标准［21］，不同评价系统间有细微差别。目前被广泛接受的分类是NCCN标准血管侵犯的评价和可切除评价标准。
近期一项Meta分析表明，CT评价血管侵犯的敏感度和特异度分别为65%和85%［27］。此外，CT技术的进步和多种后处理技术的应用提高了CT的诊断和评估价值［28-29］。一些CT新技术也被应用于血管可切除性评价中，如虚拟单能70 keV图像可很好地评估病变范围，尤其是血管侵犯情况［30］。但双源CT是否能够提高阴性切缘的预测，尚需进一步研究。
3D打印技术借助CT或MR图像，利用计算机后处理技术进行图像分析、融合、计算、切割、渲染等，将病变与血管、胆道等的形态及空间分布直观且准确地展示出来，主要用于胰头癌，其可为个体化手术治疗方案提供决策，预防变异血管损伤，更好地指导复杂胰头癌的精准手术。此外，其可以缩短年轻医生的学习曲线［31］。
2.3
淋巴结转移
在实践中,区分区域内及区域外淋巴结侵犯十分重要。手术区外的淋巴结（肾下、腹膜后、主动脉旁、空肠系膜内、肠系膜上动脉左侧淋巴结）转移提示预后不佳，且是手术禁忌证［23,32］。在报告中这些淋巴结必须描述，以指导外科手术淋巴结活检。
然而，目前所有影像学诊断对于淋巴结是否受累的诊断价值均有限。多种检查设备包括MR，PET-CT，EUS及CT，对于PDAC或胆管癌淋巴结转移诊断准确度均较差，不超过30%［33-34］。因为正常大小的淋巴结可以有微转移，而淋巴结增大可能是反应性增生，当采用淋巴结短径＞1 cm作为淋巴结转移标准时，其诊断的敏感度仅为14%。其他如圆形、不均匀、中心坏死和缺乏脂肪密度的淋巴结门等形态学标准也不能准确诊断转移的淋巴结［35］。2018年，一项纳入59个病理确诊的淋巴结的研究表明，MRI功能成像技术体素内不相干运动成像中的参数D对于淋巴结诊断的AUC达0.979［36］，但该项技术尚需大样本研究证实。
准确诊断淋巴结转移一直是影像学诊断的难点，影像组学在其他肿瘤的淋巴结转移中取得了一定进展［37］，笔者认为其有望用于PDAC的淋巴结转移评价中，但目前将影像学检查所见淋巴结与最终病理结果的淋巴结做到一一对应，尚存在问题，仍需进一步研究。
2.4
远处转移评价
目前多数研究表明MRI对于PDAC肝转移的评价优于CT，推荐对于CT检查为可切除、交界可切除和局部进展的PDAC新辅助治疗前后行MR肝脏检查［23］。在一项纳入62个肝转移病灶（平均直径约1 cm）的研究中，增强后MR对肝转移检出的敏感度为85%，而CT仅为69%，两者差异有统计学意义［38］。2018年，Marion-Audibert等［39］一项纳入118例PDAC的研究结果表明，对于CT检查肝转移阴性的患者，在MRI检查中，约10%检出一个或多个肝转移病灶，从而改变临床治疗决策。是否将PET用于潜在可切除PDAC患者的评估，尚无共识。
PET对于肝转移诊断的敏感度仅为45%～70%，对于＜1 cm的肝转移瘤检出率更低。PET有助于检查腹部外的转移（尤其是骨转移），但PDAC骨转移罕见，当出现骨转移时，一般有其他不可切除的CT征象。此外PET分辨率低，在无对比剂注射情况下，不能用于PDAC的局部分期和血管累及情况评估［40］。
全身扩散加权成像(WB-DWI)目前被用于评估多种肿瘤的淋巴转移、肝转移、骨转移和腹膜转移情况［41］，但目前尚未在PDAC分期评估中应用，笔者认为WB-DWI有望用于指导PDAC的分期，一站式评价PDAC的局部和远处转移情况。
2.5
周围神经侵犯
目前，PDAC的影像学评价中不包括周围神经侵犯的评价。但PDAC具有噬神经性，容易累及胰腺周围及腹膜后神经［42］，且周围神经侵袭可以解释R0切除患者术后早期复发，周围神经或十二指肠受侵提示更差的术后预后［43］。影像学上PDAC的周围神经侵犯表现为胰周腹膜后和/或血管周围脂肪组织消失，脂肪组织中出现不规则软组织［44］。2007年，Tian等［45］在一项纳入41例PDAC的研究中制定了依据CT评估PDAC周围神经侵犯的标准，标准A诊断的敏感度为100%，特异度为91%，标准B诊断的敏感度为18%，特异度为100%。目前关于PDAC周围神经侵犯的研究较少，期待进一步的研究。
总之，对PDAC局部侵犯情况进行评估时，首选CT检查。对于怀疑肝转移患者，推荐行肝脏增强MR检查，高度怀疑转移但CT及MR检查阴性，推荐行PET或腹腔镜探查［46］。
3 鉴别诊断
多数情况下PDAC可准确诊断，但仍需与其他胰腺占位鉴别，包括肿块型慢性胰腺炎、局灶性自身免疫性胰腺炎（AIP）、实性假乳头状瘤（SPN）、胰腺神经内分泌肿瘤（PNET）。
3.1
肿块型慢性胰腺炎
反复慢性胰腺炎可形成局灶性肿块，继而引起胰腺和胆管梗阻，其影像表现与PDAC难以区别［47］。近期研究表明MR增强的伪彩图可以帮助鉴别肿块型胰腺炎和PDAC［48］。此外，MR弹性成像可以区分PDAC和肿块型慢性胰腺炎［49］，对于难以鉴别的病例，EUS引导下细针穿刺活检术可获得病变病理信息以帮助定性，但是结果阴性时并不能完全排除PDAC，仍需密切监测。
3.2
局灶性自身免疫性胰腺炎
AIP的临床表现与PDAC有很多相似之处，如两者均常发生于60岁以上的老年人，表现为无痛性黄疸、新发糖尿病以及血清肿瘤标志物水平升高［50］。IgG4可以帮助诊断AIP，但在4%～7%的PDAC中偶尔可轻度升高［51-52］。AIP的典型CT表现包括光滑、弥漫性增大、均匀延迟强化和包鞘样结构，然而AIP也可在CT上表现为肿块，即局灶型，难以与PDAC鉴别［53］。MRCP显示胰管长节段狭窄且不伴有上游胰管的扩张以及PET上弥漫性胰腺和唾液腺同时高摄取均有助于鉴别这两种疾病［54］，经EUS引导下细针穿刺活检和短期试验性激素治疗亦可帮助鉴别诊断。
3.3
实性假乳头状瘤
SPN是一种少见的恶性程度较低的肿瘤，可切除治愈，但放射学上难以与PDAC鉴别。SPN多发生于年轻女性，且多位于胰尾，病变多较大，可伴出血和钙化，这些可帮助与PDAC鉴别［55］。
3.4
胰腺神经内分泌肿瘤
有功能的PNET依据典型的激素过量分泌这一临床症状多可准确诊断。无功能的PNET无相应临床症状，病变多偶然发现或出现占位效应时才被检出，其影像学表现多样，典型影像学表现为动脉期明显强化的边界清楚实性病变，但仍然有多种不典型征象如非动脉期明显强化，增加了其与PDAC的鉴别诊断难度［56］。PNET临床表现、强化特点、病变边界可帮助与PDAC相鉴别［57］。
对于PDAC与其他胰腺实性占位的鉴别，CT通常作为首选检查方法，对于鉴别困难的病例，MRI或MRCP可作为解决问题的工具，其可更好地显示胰胆管结构，具有更高的软组织分辨率，多参数成像特点可以帮助提高PDAC鉴别诊断的准确度［56］。影像组学可识别肉眼不可见的影像学特征，目前已用于疾病鉴别诊断并取得了较好的诊断效果［58］，但尚无影像组学应用于PDAC鉴别诊断的相关研究。
4 评估及随访
4.1
新辅助治疗的评估
新辅助疗效影像学评估治疗反应十分复杂，目前研究仍较少，尚缺乏共识。早在2001年有学者即认为常规CT用于新辅助治疗后再分期时会低估治疗反应［59］。近期多项研究亦表明，CT评价标准和实体肿瘤疗效评价标准均不能准确评估新辅助治疗后疗效［60］。目前有学者建议，当影像学上出现肿瘤-血管接触面减少，不论多细微，即使肿瘤影像学表现仍然是局部进展，均可能提示病理反应，应行剖腹探查［61］。
目前，多种功能及定量影像学技术被应用于PDAC的新辅助评估中。Choi等［62］纳入20例局部进展期PDAC患者，提示标准摄取值降低50%以上提示R0切除，但PET-CT在该方面的研究仍较少。Park等［63］研究表明，Ktrans高时提示对化疗反应良好。然而目前腹部脏器的灌注发展仍不成熟，且这些研究尚需大样本研究证实。DWI可用于直肠癌新辅助治疗后疗效评估及预测［64］，目前尚无报道其用于PDAC新辅助治疗疗效评估。需注意的是，DWI用于胰腺疾病诊断仍有很多挑战，肿瘤相关的炎性反应也会导致弥散受限，从而在超过半数的病例中无法准确确定肿瘤边界［65］。
目前，多种结构成像均对新辅助治疗疗效评估表现较差，多种定量影像技术可能提供更多信息。PET-MR融合了放射性同位素定量和表观扩散系数定量，有望用于PDAC新辅助治疗后疗效评价。
4.2
随访
胰腺疾病的随访主要包括血清学检查和影像学检查［66］。随访可以帮助明确疾病诊断，了解病情进展，及时有效制定合适的治疗方案。
对于怀疑PDAC，但难以与AIP及肿块型胰腺炎鉴别时需密切随访，随访影像学检查项目包括CT、MR等，随访频率为每2～3个月1次［23］。
对于PDAC术后患者，第1年每3个月随访1次，第2～3年每3～6个月随访1次，之后每6个月随访1次，随访影像学检查包括超声、上腹部增强CT，随访时间至少5年，对于怀疑有肝转移或骨转移的患者建议加行肝脏MR和骨扫描［23］。
对于晚期和合并远处转移患者，至少每2～3个月随访1次，影像学检查主要为增强CT，必要时可复查PET-CT［23］。
5 总结与展望
影像学在PDAC的早期诊断、准确诊断分期、鉴别诊断、随访观察及治疗疗效评估等方面均发挥着重要作用。对于PDAC的分期可以依靠图像质量好的多期增强CT，准确区分肿瘤与血管的关系从而指导临床治疗决策。
对于CT未发现肝转移和疑似可切除患者需要明确是否有肝转移时，建议常规行肝脏MR检查。PET对于PDAC的诊断价值不大，但可用于评估肝转移外的其他全身远处转移。
目前常规的影像学技术无法准确评估PDAC新辅助治疗疗效及可切除性。多种定量功能影像学技术的发展，有望突破这一瓶颈。此外，多学科协作诊治有助于诊断和鉴别诊断，应贯穿PDAC患者诊疗的全程。
参考文献略
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