浸润性宫颈癌的治疗及管理
作者 CHUCK HOLT
世界卫生组织(WHO)国际癌症研究机构2012年的最新数据显示，宫颈癌死亡人数预估为26.6万例，占女性癌症死亡人数的7.5%。几乎9/10的宫颈癌死亡病例(87%)发生在欠发达地区。所有癌症造成的死亡也反映出全球性的巨大差异，2002年WHO的数据显示，中低收入国家每4例患者中就有3例死亡，但在高收入国家这一数字下降至不足50%。
美国临床肿瘤学会(ASCO)使用与浸润性宫颈癌患者管理及姑息治疗相关的最高级别资源并召集资源分层指导咨询小组，来制定全球性建议指南。该小组是一个跨学科并由医学和放射肿瘤学、卫生经济学、妇产科和姑息治疗的专家组成的多国癌症控制小组。
在《全球肿瘤学杂志》中，西康涅狄格州健康网络(WCHN)妇产科主任Linus T.Chuang(MD)及其同事详细解读了这份ASCO委员会的指南[2016;2(5):311- 340]。指南主要包括以下内容：
当地临床医生和保健人员应致力于提供最有效的、符合循证证据的抗肿瘤和姑息治疗。
如果患者无法获得本国或其邻近国家或地区的干预资源，她可能需要其
他途径提供的更低层次的资源进行治疗，具体需求取决于进行手术、化疗、放疗以及支持性和姑息治疗的能力及资源。
基本环境中，对于患有早期宫颈癌的女性，应进行锥形切除术或筋膜外子宫切除术。
非基本环境中，保留生育能力的术式或改良根治性切除术或根治性子宫切除术或许是其他选择。
根据现有资源，IB~IVA期患者都应使用手术、化疗和放疗(包括近距离放射治疗)的联合治疗。
疼痛管理是姑息治疗的重要组成部分。
这项具有里程碑意义的工作使得Chuang等人获得了Oncology Times颁发的肿瘤学优秀奖及一些其他荣誉。作为WCHN Fred and Irmi Bering微创手术特聘讲座教授、纽约西奈山伊坎医学院妇产科教授，Chuang分享了对ASCO针对宫颈癌患者的全球指南及其所反映的研究进展的深刻见解。
是什么促使您研究如何更好地利用现有资源为浸润性宫颈癌患者提供治疗和疾病管理？
在过去的15年间，我前往非洲、亚洲、中南美洲的许多国家对妇科恶性肿瘤患者进行治疗，并为临床医生提供培训和教育。在全球范围内，宫颈癌是女性的第四大常见癌症，每年预计有53万例新发病例。全球每年因宫颈癌而死亡的27万例患者中，约有90%的死亡发生在低收入和中等收入国家。
令我震惊的是，因缺乏与筛查和治疗相关的妇科恶性肿瘤指南及必要的资源，使得宫颈癌成为许多这些国家的女性最常见或第二常见的癌症。这些国家的女性死于宫颈癌的可能性远高于美国女性。 这是由于这些国家缺乏有效筛查， 导致大多数宫颈癌妇女被诊断时已是晚期(III期或IV期)。这些地方的死亡率较高，因为与美国相比，这些地方缺乏治疗这种疾病的放射治疗机器、外科医生和化疗药物。
我认为有必要制定一个指南，以帮助资源有限国家的临床医生，使他们依据现有资源更好地治疗宫颈癌患者。我很幸运能够与妇科肿瘤学会的同事们共同努力。我们举办了会议来解决这个问题，之后在ASCO的协助下，召集了一个国际专家小组，根据各种资源设置，对如何最好地治疗宫颈癌给出建议。
“我们希望通过HPV疫苗接种和宫颈癌筛查，更多地关注宫颈癌的一级和二级预防。”
对于这一患者人群的疾病管理，有什么是让您感到惊讶的吗？
在使用该资源分层临床实践指南之前，临床医生在对宫颈癌患者进行治疗时，往往受到本地区可用资源的限制。在某些地区，建议使用替代治疗，甚至采用一些不太理想的疗法。这常常导致宫颈癌患者的结局不那么理想。在一些国家，创意管理战略已经实施。其中一些策略，例如由墨西哥国家癌症研究所开发的策略，已进行临床试验以支持其安全性和有效性。我们的资源分层实践指南考虑了这类以证据为基础的创新管理战略，其目标是使全球其他国家和地区采用这一战略。
新指南的临床意义是什么？
如果可以保证切缘阴性，我们主张尽可能通过手术切除早期宫颈癌。新辅助化疗可使癌症更易治疗。指南强调适当使用资源，例如联合铂类化疗。这些治疗选择可以让临床医生更灵活地在各自的地区对宫颈癌患者实施治疗。
下一步的研究方向是什么？
很重要的一点是确认资源分层临床实践指南中提出的建议。出乎意料的是，对第一个资源分层宫颈癌临床实践指南的关注激发了其他研究。目前正在进行的研究包括探索使用较低程度的放疗来获得相同生存结局的可能性。如果只需要较少的治疗次数，则意味着可以治疗更多的女性，并且可以挽救更多的生命。目前还有研究正在探索手术是否可以取代近距离放射治疗，因为与外部放射治疗机器相比，这种方法在资源匮乏的环境中较难进行。
关于浸润性宫颈癌的管理及姑息治疗，您还有什么想告诉Oncology Times读者的？
虽然我们很高兴这种资源策略临床实践指南可以帮助全球的临床医生更有效地治疗宫颈癌，但我们希望通过HPV疫苗接种和宫颈癌筛查，更多地关注宫颈癌的一级和二级预防。如今，我们有能力通过HPV疫苗接种来预防近90%的宫颈癌。如果女性接受宫颈癌筛查，癌症也可在其发展为浸润性前被检测到，而这一阶段具有高度可治愈性。
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