青岛市即墨人民医院肿瘤二科
2019-4-15
☆一. 胃癌初始治疗前分期
表1.初始治疗前分期（P7，GAST-2）
cTis 或cT1a
非手术候选人（注k）〔第1组患者〕
注k：医学上不能耐受大手术或医学上合适但拒绝手术患者
医学上适合
〔第2组患者〕
局部疾病(cM0)
医学上适合,潜在可切除
cT1b〔第3组患者〕
cT2 或更高, 任何 N〔第4组患者〕
医学上合适,手术不可切除〔第5组患者〕
非手术候选人（注k）〔第6组患者〕
转移性疾病 (cM1)
〔第7组患者〕
解读表1：NCCN指南在算法中（P7，GAST-2）对胃癌初始治疗前的分期，先粗分3大组患者，如下：
◇1.cTis 或cT1a；
◇2.局部疾病(cM0)；
◇3.转移性疾病 (cM1)。
再细分7组患者，如下：
◇⑴. cTis 或cT1a，非手术候选人（表1中之第1组患者）；
◇⑵. cTis 或cT1a，医学上适合（表1中之第2组患者）；
◇⑶. 局部疾病(cM0)，医学上适合,潜在可切除，cT1b（表1中之第3组患者）；
◇⑷. 局部疾病(cM0)，医学上适合,潜在可切除，cT2 或更高, 任何 N（表1中之第4组患者）；
◇⑸. 局部疾病(cM0)，医学上合适,手术不可切除（表1中之第5组患者）；
◇⑹. 局部疾病(cM0)，非手术候选人（表1中之第6组患者）；
◇⑺. 转移性疾病 (cM1) （表1中之第7组患者）。
7组患者中除了第1组患者以外，第2组至第7组患者可能病程中都需要放化疗。
☆二.病程中可能需要放化疗的患者
☆（一）. 初始治疗推荐手术的3组患者（第2组，第3组，第4组）
表2.初始治疗推荐手术的3组患者（P7，GAST-2）
cTis 或cT1a，医学上适合（表1中之第2组患者）
局部疾病(cM0)，医学上适合,潜在可切除，cT1b（表1中之第3组患者）
局部疾病(cM0)，医学上适合,潜在可切除，cT2 或更高, 任何 N（表1中之第4组患者）
表3.↓（P7，GAST-2）
手术
表4.↓术后分层（P9，GAST-4）
R0切除
R1 切除
R2切除
pM1
表5.↓术后管理（P9，GAST-4）
R0 切除
pTis或
pT1, N0
随访
pT2, N0
随访
或对经选的高危患者（包括分化差或较高级别的癌症、淋巴管血管侵犯、神经侵犯或年龄小于50岁或未接受D2淋巴结清扫的患者）行
氟嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他滨) 化疗，
然后氟嘧啶为基础的放化疗，
然后氟嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他滨) 化疗
pT3, pT4, 任何 N
或 任何 pT, N+
如果小于D2淋巴结清扫，行
氟嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他滨) 化疗，
然后氟嘧啶为基础的放化疗，
然后氟嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他滨) 化疗（1类）
或对D2淋巴结清扫患者进行化疗（1类）
表6. 术后管理（P9，GAST-4）
R1 切除
放化疗 (氟嘧啶为基础)
表7. 术后管理（P9，GAST-4）
R2 切除
放化疗 (氟嘧啶为基础)
或姑息治疗，对合适的患者行放化疗，
见GAST-9
表8. 术后管理（P9，GAST-4）
pM1
姑息治疗，对合适的患者行放化疗，见GAST-9
☆（二）. 初始治疗推荐术前化疗或放化疗的患者（第4组）
表9. 初始治疗推荐术前化疗或放化疗的患者（P7，GAST-2）
局部疾病(cM0)，医学上适合,潜在可切除，cT2 或更高, 任何 N（表1中之第4组患者）
表10.↓（P8，GAST-3）
围手术期化疗
(1类，首选)
或
术前放化疗 (2B类)
术前治疗后评估可切除疾病
手术
(首选)
见GAST-5
或姑息治疗，对合适的患者行放化疗，见GAST-9
术前治疗后评估不可切除
或转移性疾病
姑息治疗，对合适的患者行放化疗，见GAST-9
解读表10：第4组患者，即局部疾病(cM0)，医学上适合，潜在可切除，cT2 或更高, 任何 N的患者，初始治疗有3种选择，即手术；围手术期化疗；术前放化疗。初始手术者，术后治疗见表4。表10描述的是后2种情况，即行术前围手术期化疗和术前放化疗者。
表11.术后分层↓（P10，GAST-5）
R0 切除
淋巴结阴性
(yp 任何T, N0)
→
观察直到进展 (如果以前接受过术前放化疗)
淋巴结阳性
(yp 任何 T, N+)
化疗，如果接受过术前化疗(1类)
R1切除
→
放化疗 (氟嘧啶为基础)，仅限于术前未接受过放化疗患者
或考虑再切除
R2 切除
→
放化疗 (氟嘧啶为基础)，仅限于术前未接受过放化疗患者
或姑息治疗，对合适的患者行放化疗，见GAST-9
ypM1
→
姑息治疗，对合适的患者行放化疗，见GAST-9
注：yP前缀用于指分期是根据术前治疗进行的
☆（三）.手术不可切除，需要“转化治疗”的患者（第5组患者）
表12. 手术不可切除，初始治疗需要“转化治疗”的患者（第5组患者）（P7，GAST-2）
局部疾病 (cM0)，医学上合适,手术不可切除（表1中之第5组患者）
表13.↓初始治疗
初始治疗给予放化疗
或系统治疗
术后评估可切除并且医学上可手术
如果合适，行手术
(首选)
或随访
术后评估不可切除或医学上不可手术和/或转移性疾病
姑息治疗，对合适的患者行放化疗，见GAST-9
解读表12、表13：NCCN指南在结直肠癌指南中提到转化治疗的概念，但在胃癌指南中，没有“转化治疗”这个概念，但是指南推荐的初始治疗相当于“转化治疗”。CSCO胃癌指南有“胃癌转化治疗”的概念。
☆（四）.患者不能耐受手术或能耐受但拒绝手术患者（第6组患者）
表14. 患者不能耐受手术或能耐受但拒绝手术患者（第6组患者）
（P7，GAST-2）
局部疾病 (cM0)，非手术候选人（第6组患者）
姑息治疗，对合适的患者行放化疗，见GAST-9
注：非手术候选人指医学上不能耐受大手术或医学上合适但拒绝手术患者
☆（五）.初始治疗前分期即为转移性疾病(cM1)患者第7组患者）
表15. 初始治疗前分期即为转移性疾病(cM1)患者（第7组患者）（P7，GAST-2）
转移性疾病 (cM1)（第7组患者）
姑息治疗，对合适的患者行放化疗，见GAST-9
☆（六）.第2组至第7组患者可能出现的共同归宿-姑息性放化疗
表16.第2组至第7组患者可能出现的共同归宿-姑息性放化疗
（P14，GAST-9）
不可切除局部晚期，局部复发或转移性疾病
Karnofsky 行为评分 ≥60%
或
ECOG行为评分≤2
行 HER2,
PD-L1, MSI/MMR
检测 (如果以前未测，及确诊或怀疑腺癌)
放化疗(仅限不可切除的局部疾病，并且以前未接受过放化疗)
或系统治疗
或最佳支持治疗
Karnofsky 行为评分<60%
或
ECOG行为评分≥3
最佳支持治疗
解读表16：GAST-9描述的放化疗指姑息性放化疗，跟术前或术后辅助放化疗在性质上不一样。
☆三.总结：
胃癌初始治疗前分期，粗分3组患者，细分7组患者，除了第1组患者，即cTis 或cT1a，非手术候选人，指南推荐做ER（Endoscopic resection，内镜切除术）外，其余6组患者病程中可能都需要放化疗。胃癌的放化疗从性质上分3类，即新辅助放化疗（术前放化疗），辅助放化疗（术后放化疗），姑息性放化疗。从治疗思路上可以这样记，术前放化疗，①用于局部疾病(cM0)，医学上适合，潜在可切除，cT2 或更高, 任何 N（表1中之第4组患者），这种情况术前放化疗仅为2B类推荐；因为有证据级别更高的围手术期化疗（1类推荐，且为首选）供选择。②用于局部疾病 (cM0)，医学上合适,手术不可切除（表1中之第5组患者）的转化治疗。
术后辅助放化疗用于那些患者？首先从治疗思路上，术后患者分几种情况，①有肿瘤残留，如R1、R2切除患者，这种情况是放化疗的“金标准”；②可能有肿瘤残留，如R0切除，这种情况的放化疗适应证为①pT2,N0伴有高危因素（包括分化差或较高级别的癌症、淋巴管血管侵犯、神经侵犯或年龄小于50岁或未接受D2淋巴结清扫的患者）；②pT3, pT4, 任何 N，或 任何pT, N+，且小于D2淋巴结清扫患者。这2种情况指南都推荐氟嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他滨) 化疗，然后氟嘧啶为基础的放化疗，然后氟嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他滨) 化疗，即“三明治式夹心”治疗。
姑息性放化疗则适用于晚期胃癌患者。
附：CSCO胃癌诊疗指南对放化疗如何推荐?
2018V1版CSCO胃癌诊疗指南在下面几种情况推荐放化疗：
◇1. （P39页）胃癌整体治疗策略
临床分期
III 期
cT3-4a N1-3 M0
分层
适宜手术患者
I 级推荐
胃切除术 D2（1A 类）,辅助化疗（1A 类）
II 级推荐
◇①腹腔镜探查（2B 类）；
◇②新辅助化疗＋胃切除术 D2 ＋辅助化疗（2A 类）；◇③新辅助放化疗＋胃切除术 D2 ＋辅助化疗（食管胃结合部癌）（1B 类）。
III 级推荐
胃切除术D2＋ 辅 助放 化 疗（3类）。
◇2.（P48页）可切除胃癌的围术期治疗，术后辅助治疗
治疗方式
术 后 辅 助治疗
分层
pT3-4NanyM0；
pTanyN ＋ M0；
D2、R0 切除
pT2-4NanyM0，
R0 切除；未达到
D2
pT2-4NanyM0
R1、R2 切除
I 级推荐
术后辅助化疗：
XELOX（1A 类）
S-1 单药（1A 类）
术 后 放 化疗：DT45 ～50.4Gy（同期氟尿嘧啶类）
（1A 类）
术 后 放 化疗：DT45 ～
50.4 Gy（同期氟尿嘧啶类）
II 级推荐
术后辅助化疗：
FLOFOX（2A类）
SOX（2A 类）
MDT 讨论后续治疗方案
MDT 讨论后续治疗方案
III 级推荐
术后辅助化疗：
XP（2B 类）
术后辅助放化疗：
DT45 ～ 50.4Gy（同期氟尿嘧啶类）（3 类）
◇3.（P49页）新辅助治疗
治疗方式
新辅助治
疗
分层
cT3-4aN+M0，
c Ⅲ期
cT3-4aN+M0，
c Ⅲ期食管胃结合部癌
I 级推荐
新辅助放化疗：DT45 ～ 50.4Gy （同期氟尿嘧啶类、铂
类或紫杉类）（1B类）
II 级推荐
新辅助化疗：
FLOFOX（2A）
PF（2A）
XELOX（2A）
SOX（2A）
FLOT（2A）
R0 切除术后辅助化疗使用原方案（术前化疗影像 / 病理评价有效者）
新 辅 助 化 疗（方 案 同 上）
（2A/2B）
新辅助放疗（不能耐受化疗者）
（2B 类）
III 级推荐
新辅助化疗：
ECF（2B）
ECF 改 良 方 案（2B）R0 切除术后辅助化疗使用原方案（术前化疗影像 / 病理评价有效者）
CSCO观点：
◇1. 可切除胃癌的术后辅助治疗，对于可切除胃癌，根治术后放化疗Ⅲ期临床研究在东西方获得了不同的结论。专家委员会建议对于各种原因导致手术未能达到 D2 标准的进展期胃癌术后患者，以及具有局部复发高危因素（淋巴结转移率较高、切除安全距离不足等）者，术后以氟尿嘧啶为基础或卡培他滨联合顺铂的同步放化疗可作为治疗推荐。
对于手术未能达到 R0 切除者（非远处转移因素），推荐进行术后放化疗或 MDT 讨论决定治疗方案。
◇2. 进展期胃癌术前治疗及围术期化疗，新辅助放化疗＋手术＋辅助化疗模式在食管胃结合部腺癌的研究中获得成功，但对于其他原发部位胃癌的治疗效果，特别是对比围术期化疗模式的优势，尚有待正在开展的Ⅲ期临床研究证据。德国针对低位食管和贲门腺癌术前放化疗的Ⅲ期临床研究（POET研究）的长期随访结果进一步表明：
术前放化疗相比术前化疗具有减少区域局部复发和倾向于延长生存优势。美国 RTOG-9904 多中心Ⅱ期临床研究结果显示局部晚期胃癌术前放化疗取得了良好的疗效。因此，D2 手术基础的新辅助放化疗目前推荐的适应证为Ⅲ期食管胃结合部癌，对于局部进展期胃癌，术前放化疗可以作为临床研究开展。同步化疗方案为：紫杉醇联合氟尿嘧啶类或铂类、氟尿嘧啶类联合铂类。目前，国际多中心 TOPGEAR 研究和中山大学 5010 多中心研究（NCT01815853）正在对胃癌术前放化疗展开积极探索。
对于经过新辅助化疗后手术未能达到 R0 切除者（非远处转移因素），可推荐进行术后放化疗或MDT 讨论决定进一步治疗方案，若术前已经行放化疗，建议 MDT 讨论决定进一步治疗方案或进行姑息治疗。
◇4.（P56页）不可手术切除胃癌的综合治疗
分期
不可切除
分层
PS=0-1
PS=2
Ⅰ级推荐
同步放化疗（1A 类证据）
多学科团队讨论评价同步放化疗后的手术可能性，如能做到完全性切除，可考虑手术治疗
最佳支持治疗 / 对症处理（1A 类证据）可通过短路手术、内
镜下治疗、内置支架、姑息放疗等方法改善营养状况、缓解出血、梗阻或疼痛等症状
Ⅱ级推荐
化疗（2B 类证据），放疗（2B 类证据），多学科团队讨论评价化疗或放疗后的手术可能性，如能做到完全性切除，可考虑手术治疗
最佳支持治疗 / 对症处理 +
化疗 ± 放疗（2A 类证据）经营养支持、对症处理后若患者一般状况好转，可考虑化疗加或不加姑息性放疗
Ⅲ级推荐
化疗 + 放疗或同步放化疗
多学科团队讨论评价化疗
序贯放疗 / 同步放化疗后的手术可能性，如能做到完全性切除，可考虑手术治疗
CSCO观点：（P58页）
◇b. 对于局部肿瘤不可切除且一般情况较好的患者，如果肿瘤尚局限，经放疗科医生评估，可进行放疗者，建议先行同步放化疗。研究证实同步放化疗在肿瘤降期率和病理缓解率等方面疗效均优于单纯化疗或单纯放疗。对于此部分患者，应力争借助放疗的局部肿瘤控制作用延长患者生存，其中少部分对放化疗比较敏感的患者，若肿瘤退缩较好，可请外科再次评估手术的可能性，争取根治性切除。部分文献报道，对于可耐受手术的、一般情况较好的局部晚期胃癌患者，无论是根治性还是姑息性切除，可带来生存受益。
◇c. 对于因局部肿瘤或淋巴结侵犯范围过于广泛，经放疗科医生评估，放疗靶区过大可能导致患者无法耐受同步放化疗的情况，可行化疗或单纯放疗（不可耐受同步放化疗者）。化疗或放疗后再经多学科会诊，少数对化疗敏感的患者可行手术切除，若肿瘤仍无法切除，可考虑化疗序贯放疗或同步放化疗，放疗结束后再请外科评估手术可能性。
◇d. 采用化疗序贯放疗或同步放化疗，由放疗科医生综合患者身体状况和放疗照射范围大小进行综合评估。通常来讲，同步放化疗疗效优于单纯放疗，因此，仅在患者无法耐受同步放化疗时选择单纯放疗。但化疗后的患者对放疗耐受性变差，联合双药的同步放化疗方案可能会降低放疗完成率，此时，可考虑单药氟尿嘧啶类药物的同步放化疗方案。
◇5.（P80页）初诊Ⅳ期单一远处转移胃癌的治疗
部位
腹膜后淋巴结转移（No.16a2/b1）
分层
PS0-1、原发病灶及区域淋巴结可根治性切除
原发灶不可根治性切除或 PS ≥ 2
I 级推荐
按复发转移性胃癌处理或参加临床试验
按复发转移性胃癌处理或参加临床试验
Ⅱ级推荐
转化化疗联合根治性手术治疗（2B类证据）
Ⅲ级推荐
根治性手术联合放化疗（3类证据）
