患者女，首次确诊年龄：48岁；首次治疗时间：2006.09.07。与疾病可能相关的既往史：无；月经状况及判断依据：绝经前；家族史：无。初诊主诉：体检发现右乳肿块1年余。
简要病史回顾
初诊病史：患者1年前无意中发现右乳肿块，约黄豆大小，未予重视。1年来自觉肿块逐渐增大，遂至我院就诊。
专科查体：右乳内上象限可扪及一大小约2cm肿块，质硬，活动度一般，局部皮肤无红肿破溃，无酒窝征及橘皮征，双腋下未及肿大淋巴结。胸腹部无殊。
辅助检查：胸部CT及腹部B超未见明显异常。
手术选择：2006.09.15行右乳癌改良根治术。
术后病理：右乳浸润性导管癌，腋窝淋巴结转移6/8阳性。ER（+），PR（+），CerbB-2（+）。
术后诊断：pT1N2M0，IIIa, Luminal型。
第一阶段治疗（辅助治疗）
化疗方案：术后行FEC方案化疗6次（末次化疗时间2007.01.30）。
放疗方案：化疗后行DT 5000cGy/25f放疗。
内分泌治疗方案：患者48岁未绝经，化疗后口服他莫昔芬5年（内分泌药物停药时间2012.04），化疗后停经至今。
术后随访：患者服用他莫昔芬期间和停药后定期随访，未发现明显异常。
第二阶段：骨、肺转移以后的治疗
2015年10月，患者出现左髋部、双膝、右前胸壁多处疼痛。2016-02-16 胸部CT提示：左侧肩胛骨下角局部骨密度改变。2016-2-25 骨ECT检查提示：T3、T12、左肩胛骨、左髂骨、左股骨骨质代谢活跃。2016-03-07 PET-CT提示：左侧肩胛骨、T1-2、T12、L3-5、S1、双侧髂骨及坐骨多发骨质破坏，左肺下叶外基底段小结节，肝脏多发囊肿。患者DFS为9年。
2016-03-14 患者于上海第六医院行DSA下行“左侧髋臼活检+射频消融术”。穿刺病理提示：符合转移性乳腺癌。免疫组化检测：ER（+），PR（-），Her-2（+），Ki67（3%+）。
患者现年58岁，已绝经。2016年3月开始口服阿那曲唑作为解救内分泌治疗，并予唑来膦酸抗骨转移治疗，每3至4周一次。期间患者定期复查骨转移灶和左肺下叶结节稳定，无其他部位新发复发转移灶。
肺转移之后的治疗
2017-03-03 患者胸部CT检查提示：“两肺多发结节，对照2016-02-16发现两下肺结节（部分增大），提示转移可能”。肿瘤标志物检验阴性，骨转移灶仍稳定。2017-04-07 患者再次复查胸部CT提示：”两肺多发结节，左肺下叶较大一枚大小约12*10mm，右肺上叶较大一枚19*14mm，部分与胸膜粘连，纵隔内可见肿大淋巴结及占位征象。骨转移灶稳定”。2017-04-25行肺肿物穿刺活检提示：”少量非典型性细胞，结合病史及免疫组化考虑转移性乳腺癌”。免疫组化检测：ER（+），PR（-），Her2 BC（+），Ki-67（+）5%。患者一线 治疗（内分泌治疗）的PFS为13个月。
图1 2017.4.7 患者胸部CT提示肺转移灶
患者于2017年5月起给予氟维司群高剂量（500mg）内分泌治疗，250mg，分两侧臀部深部肌注。
2017-06-22患者胸部CT检查：“两肺多发结节伴纵隔淋巴结肿大，左肺下叶可见13*10mm分叶状占位，右肺上叶可见26*16mm占位。较前片（2017-04-07）结节增大。考虑内分泌治疗时间不足三个月，继续原内分泌治疗。
肺转移灶进展及出现肝转移之后的治疗
2017-10-11患者复查胸部CT提示：两肺多发结节，左肺下叶可见16*14mm分叶状占位，右肺上叶可见29*21mm占位。较前片（2017-06-22）结节增大。附见：肝脏多发低密度灶，考虑转移。患者二线治疗（内分泌）PFS为5个月。
图2 胸部CT示肺部结节较前增大（长径总和超过基线20%）
2017-10-17至2018-2-14 患者行脂质体紫杉醇化疗6次。2018-01-11 患者胸部CT提示：两肺多发结节，左肺下叶可见16*12mm分叶状占位，右肺上叶可见29*24mm占位。附见：肝脏多发低密度灶。
图3 2018.1.11患者胸部CT提示肺转移灶SD
2018-03-09 患者行胸部增强CT检查：“两肺多发结节伴纵隔淋巴结肿大，左肺下叶可见较大约16*14mm分叶状占位，右肺上叶可见34*24mm占位。附见：肝脏多发低密度灶。“2018-03-12 至2018-4-16患者行长春瑞滨 40mg D1，D8方案化疗2次。
图4 2018.3.9患者胸部CT提示肺转移灶SD
肺转移发生Her-2基因改变后的治疗
2018.5患者因咳嗽在呼吸科行支气管镜检查，病理提示“右下肺气管内新生物：符合转移性乳腺癌“。免疫组化检测：ER（+ -），PR（-），Ki-67（+）10%，Her-2 BC（++）。FISH基因检测提示：阳性（扩增）。
2018-7-13 患者开始行白蛋白紫杉醇+赫赛汀靶向药物治疗。2018-09-10 患者复查胸部CT增强提示：“两肺多发结节伴纵隔及右肺门淋巴结肿大，左肺下叶可见较大约12*15mm分叶状占位，右肺下叶可见30*29mm占位。双肺炎症。
图5 2018.9.10患者胸部CT提示肺转移灶SD
2018-09-17 患者复查上腹部增强MRI提示：肝脏多发转移，对照01-18老片相仿。2018-12-17 患者复查胸部CT增强提示：两肺多发结节伴纵隔及右肺门淋巴结肿大，对比2018-09-10老片肺内病变、淋巴结略增大。
2018-12-20 患者复查上腹部增强MRI提示：肝脏多发转移，对照09-17老片相仿。多发胸腰椎成骨性转移，较前略缩小。目前患者以100mg白蛋白紫杉醇周疗，并每三周行赫赛汀靶向药物治疗维持治疗。
整个治疗经过总结
总结点评
点评专家
王晓稼教授
浙江省肿瘤医院教授，博士、博士生导师、主任医师。院长助理、科教科长、乳腺内科主任
该患者初始治疗是作为激素受体阳性/Her-2阴性早期乳腺癌进行了标准的手术、术后辅助化疗、辅助放疗（腋窝淋巴结中6枚转移）和辅助内分泌治疗（他莫昔芬5年）。首次复发转移表现为多部位的骨转移，并进行了活检和局部治疗，DFS达到9年，给于了阿那曲唑作为一线解救内分泌治疗。一线内分泌治疗13个月发现肺转移，活检穿刺证实乳腺癌来源，分子分型一致，给予氟维斯群作为二线内分泌治疗。但是2个月评估肿瘤进展，但是患者认为一般情况良好，不愿意更换方案，仍继续氟维斯群治疗。该患者一、二线治疗基本符合相关指南，疗效基本理想。患者在肺部进展后给于脂质体紫杉醇和长春瑞滨治疗后疗效不佳情况下，再次肺部活检，证实患者为Her-2阳性亚型，ER、PR表达转阴性，及时改变了治疗策略，增加了赫赛汀靶向治疗，肿瘤控制达9个月以上，但是肿瘤体积缩小不明显。目前继续小剂量白蛋白紫杉醇（100mg/周）维持至今，并保留3周一次赫赛汀靶向药物治疗。
临床上，肿瘤在治疗过程中的分子类型改变日益受到关注，其中以激素受体最常见，而Her-2表达的发生率大概15%左右。其中大部分可能来自于检测误差或不同时期判定标准的演变所致。正真的HER-2状态改变应该是提示肿瘤存在异质性，就像本例患者，此前的生物学行为就是完全符合激素受体阳性类型，而此后的检测明确存在Her-2扩展表达，并经过抗Her-2治疗肿瘤控制时间较前两线化疗的明显延长。
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