临床信息：男，7岁，1.视网膜母细胞瘤；2.六指。无家族史。
检测项目：送检基源基因全外显子组测序
检出1个匹配受检者临床表型的致病性的基因变异：RB1基因c.2256_2260del:p.I752fs杂合变异。
注：“.”：未提示；人群频率：gnomAD_exome_EAS
1. RB1基因关联疾病表型简介
RB1基因编码的蛋白质是细胞周期的负调节因子，也是第一个被发现的肿瘤抑制基因，该蛋白还与染色质结构的稳定性有关，蛋白质的活性磷酸化形式与转录因子E2F1结合。该基因的缺陷与儿童期视网膜母细胞瘤（RB）、膀胱癌和成骨肉瘤相关。匹配受检者临床表现，OMIM收录该基因变异关联疾病表型为：
注：“AD”：常染色体显性遗传；“SMu”：体细胞突变；
信息参见：
http://www.omim.org/entry/180200
2. 变异位点解析
本样本中检出RB1基因c.2256_2260del:p.I752fs杂合变异，为移码突变，可能导致蛋白质长度发生变化，该变异在千人数据库、EXAC数据库、gnomAD数据库正常对照人群中未发现。经一代测序验证（见附录），该变异在受检者父母样本中均未检出，提示为新发突变。根据ACMG遗传变异分类标准与指南，上述变异注释为致病性的变异。
3. 遗传咨询建议
① 受检者父母再生育，其下一胎发生该变异的可能性很小（考虑生殖嵌合）。
② 受检者将来婚育，其下一代有50%的概率遗传到该变异。建议进行遗传咨询。
4. 附录
受检者一代验证结果如下：
结果显示该位点为杂合缺失变异（RB1:NM_000321:exon22:c.2256_2260del:p.I752fs）
受检者父亲一代验证结果如下：
结果显示该位点为野生型，无变异（RB1:NM_000321:exon22:c.2256_2260del:p.I752fs）
受检者母亲一代验证结果如下：
结果显示该位点为野生型，无变异（RB1:NM_000321:exon22:c.2256_2260del:p.I752fs）
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视网膜母细胞瘤（Retinoblastoma, RB）
视网膜母细胞瘤（Retinoblastoma, RB）是儿童常见的眼内恶行肿瘤，发生于视网膜光感受器前体细胞，通常发生于5岁之前，是第七种最常见的儿科癌症。约60％的受影响个体患有单侧视网膜母细胞瘤，平均诊断年龄为24个月；约40％患有双侧视网膜母细胞瘤，平均诊断年龄为15个月。
分遗传型和非遗传性型。遗传型RB大约占35%-45%，分为有家族史（~10%）和散发两种。非遗传型RB占55%-65%，为体细胞突变所致。
RB最常见的临床表现是白瞳症，俗称“猫眼”，即瞳孔可见黄白色反光。患眼可因肿瘤位于后极部，视力低下，而发生失用性斜视。临床上依据RB是否局限在眼内可分为眼内期、青光眼期、眼外期以及全身转移期四期。也可从发病部位分为单侧性、双侧性及三侧性RB。
RB病因
遗传性视网膜母细胞瘤呈孟德尔常染色体显性遗传模式，外显率为90％，但只有10％的患者通常有该病的家族史。是由染色体13q14上RB1基因的一个等位基因上的杂合胚系突变和另一个等位基因上的体细胞突变引起的。
不到10％的家族表现出“低外显率 ” 表型，表现力降低（即单侧视网膜母细胞瘤的患病率增加）和不完全外显率。这种低外显率表型通常与RB1 基因框内、错义或不同的剪接位点变异、外显子 1中的某些indel变体或启动子区域中的致病变体相关。
1986年，Friend及其同事分离出位于13号染色体长臂1区4带的RB1基因，全长200kb，由27个外显子和26个内含子组成。其编码的RB蛋白参与细胞周期调控，抑制细胞异常增殖。
另外，大约1.5％的散发性单侧视网膜母细胞瘤患儿在肿瘤组织检测中具有高水平的MYCN基因扩增，但没有导致RB1基因失活。
RB发病机制
关于RB的发病机制有很多假说，其中以Knudson的“二次突变论”为多数学者所采纳。该假说认为一个正常细胞需要经过两次突变才能演变成肿瘤细胞。第一次突变可发生于亲代生殖细胞（属于遗传型），或发生于子代的体细胞（视网膜母细胞）（属于非遗传型）。遗传型患者的体细胞均携带一次突变，视网膜任何一个细胞只要再发生一次突变即可发生恶性转化，有早发、多发、易发生二次肿瘤的特点。非遗传型需要发生两次视网膜母细胞突变，几率极小，有发病迟、单眼发病、不易发生第二恶性肿瘤。
Comings发展Knudson观点，提出“隐性突变”假说。视网膜母细胞瘤实质是RB1（被称为肿瘤抑制基因，抑制RB形成）基因失活。RB1两个等位基因中的一个发生突变，另一个正常等位基因仍能抑制细胞恶性转化。只有两个等位基因均发生突变，正常抑制作用丧失，才能发生恶变。
图1 导致视网膜母细胞瘤易感性(RB1)位点等位基因杂合性丧失的染色体机制。
在该疾病的遗传形式中(左上角)，受影响的女儿遗传了一个母亲的突变RB1等位基因(rb)和一个父亲的正常RB1等位基因(+)（RB1的组成型基因型是rb / +）。女儿野生型RB1等位基因失活后可发生视网膜母细胞瘤。使剩余的野生型RB1等位基因失活的遗传机制包括染色体不分离和13号染色体剩余拷贝的重复(ND/R)；有丝分裂重组(REC)；不分离(ND)；以及其他使RB1等位基因失活的突变(其他)。右上角显示的是非遗传性(散发性)疾病的情况。
RB诊断及鉴别诊断
1. RB的诊断依靠眼底检查和辅助检查（B超、CT、MRI和基因检测）。如果可以在眼底镜下观察到肿瘤组织的结构，大多可以做出明确的诊断。患有以下情况的儿童应怀疑视网膜母细胞瘤：白瞳症、斜视、眼睛外观的变化、视力下降。
2. 这几种眼部表现（眼部炎症渗出、出血、白瞳症）的相关眼病在临床上可与视网膜母细胞瘤混淆：
转移性眼内炎；
散发性先天性疾病，包括持续性增生性玻璃体疾病和Coats病；
遗传性疾病包括结节性硬化症、Norrie氏病、家族性渗出性玻璃体视网膜病变和von Hippel-Lindau综合征。
诊疗流程
参考资料：
罕见病诊疗指南（2019年版）
王宁利,刘旭阳主编.基础眼科前言（上册）[M].人民卫生出版社，2017.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1452/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK12607/
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