所谓肾癌是原发于肾脏的最常见恶性肿瘤，占肾肿瘤的80%–85%，而肾癌占全身恶性肿瘤的2%-3%。晚期肾癌是中国患者面临的一种严重疾病，全国肿瘤登记数据显示：2011年我国肾癌发病率为3.35/10万，死亡率为1.12/10万。细胞因子曾是进展期肾癌的标准治疗，但疗效有限，随着分子靶向治疗的出现显著提高了患者获益，已成为现在的标准治疗。
2005年索拉非尼获批晚期肾癌适应症，正式宣布晚期肾癌进入靶向治疗时代，但随着药物的层出不穷和新旧更替，2018版NCCN指南不再推荐索拉非尼作为晚期肾癌的初始治疗药物，2017-2018版国内外权威指南一致高证据等级推荐舒尼替尼用于肾透明细胞癌初始治疗，2019版最新国际指南依然一致高证据等级推荐舒尼替尼用于肾透明细胞癌初始治疗。
国内外权威指南推荐舒尼替尼
经过研究对比，舒尼替尼的PFS达11个月（中国IV期研究为14.2个月），OS达26.4个月，初始治疗疗效最优。
TKI 药物一线治疗mRCC的PFS
其中国际多中心的随机对照III期研究COMPARZ试验，旨在头对头比较培唑帕尼和舒尼替尼作为晚期肾癌的一线治疗。
COMPARZ研究（VEG108844）基于非劣效试验设计，共纳入1110例既往没有接受过系统治疗的晚期或转移性透明细胞型RCC患者，20%来自中国（209例）。
从总体看，COMPARZ研究中，培唑帕尼与舒尼替尼一线治疗晚期肾癌的中位PFS（独立评估）分别为8.4个月和9.5个月，对COMPARZ研究中367例（舒尼替尼组:179，培唑帕尼组:188）亚洲人群的分析结果显示，舒尼替尼PFS达11.1个月（HR 1.02 ，95%CI0.77,1.35）。ITT分析结果显示：舒尼替尼组OS达29.3个月（HR=0.91, 95%CI 0.76-1.08），舒尼替尼进一步延长晚期肾透明细胞癌患者的总生存。
COMPARZ研究数据
除了靶向药物的头对头比较，靶向联合免疫对比舒尼替尼的研究也取得不错的成果。全球、非盲的Ⅲ期KEYNOTE-426研究评估了帕博利珠单抗联合阿昔替尼对比舒尼替尼一线治疗转移性肾细胞癌的疗效和安全性。
入组患者按1∶1比例随机分配至帕博利珠单抗（200mg，q3w，最多35个周期）加阿昔替尼（5mg，bid）组或舒尼替尼（50mg，qd，连用4周后停药2周）组，用药直至疾病进展、不能耐受毒性和患者或研究者决定停药。
研究设计
结果表明：帕博利珠单抗+阿昔替尼组中位无进展生存为15.1个月，舒尼替尼组为11.1个月（HR=0.69，95% CI 0.57～0.84，P=0.0001）；客观缓解率反面，帕博利珠单抗+阿昔替尼组为59.3％，舒尼替尼组为35.7％（P＜0.0001）。治疗相关的3～5级不良事件发生率，帕博利珠单抗+阿昔替尼组为62.9％，舒尼替尼组为58.1％，导致治疗停药的患者比例2组分别为6.3％和10.1％。
KEYNOTE-426相关研究数据
小结：
· 与舒尼替尼相比，pembrolizumab加阿昔替尼在治疗初治局灶晚期或转移性透明细胞RCC患者时疗效更好
· 所有亚组（包括IMDC低危、中位和高危组，以及肿瘤表达或不表达PD-L1的分组）均观察到良好疗效
· 不同分组间的整体毒性相似，AE可控
· 对于晚期透明细胞RCC患者的一线治疗来说，应将prebrolizumab加阿昔替尼作为新的标准治疗
目前已有的三项著名临床研究ASSURE、PROTECT和S-TRAC，它们研究结果不尽相同，只有S-TRAC研究中无疾病生存（DFS）获得了阳性结果。三项临床试验中，不论是使用舒尼替尼、索拉非尼还是培唑帕尼，都有超过半数的患者出现了3级或以上的不良事件，远远高于安慰剂组。因此，何种患者适合辅助治疗，有没有其他一些因素影响辅助治疗效果是需要考虑的问题。对此，EAU指南和NCCN指南对于肾癌术后辅助治疗也持有不同意见。
肾癌术后辅助治疗的指南推荐
EAU指南更新2018版和2019版的MSKCC中危患者先靶向后减瘤术的推荐上，2018版明确靶向选择是舒尼替尼，推荐是源自于CARMENA研究和SURTIME研究。
CARMENA和SURTIME研究设计
CARMENA研究，A组：减瘤性肾切除+舒尼替尼，B组：单用舒尼替尼，主要研究终点是OS，中位PFS 7.2 vs 8.3m（HR=0.82），中位OS 13.9 vs 18.4m（HR=0.89），研究符合非劣效性研究的1.20的设定范围，结论试图说明单用舒尼替尼不比减瘤性肾切除+舒尼替尼的疗效差，靶向治疗时代的减瘤性肾切除的意义不大。
CARMENA研究数据
SURTIME研究， A组：减瘤性肾切除+舒尼替尼（4周期），B组：舒尼替尼（3周期）+减瘤性肾切除+舒尼替尼（2周期），研究结果倾向靶向治疗+减瘤性肾切除+靶向治疗，但是研究样本量非常少，计划入组400多例，实际入组99例，这项研究可能很难能完成。
2019年AUA报道：对于MSKCC进展分型中高危的转移患者，仅使用舒尼替尼即可。研究纳入450例患者，1:1随机入组，随访中位期50.9月，舒尼替尼组：舒尼替尼+手术组总生存期分别为18.4月和13.9月，统计学提示舒尼替尼组总生存期并不劣于联合手术组。
减瘤性肾切除术的临床获益和使用时机仍面对诸多挑战。MSKCC中/高危转移透明肾细胞癌，在一定的情况下才首选减瘤肾切除治疗。
小结：
· 肾癌的外科治疗已逐渐从单一手术治疗发展为多学科综合治疗，术前治疗受到关注
· 减瘤性肾切除术的临床意义仍有争议，但靶向药物术前治疗在局部晚期或转移性RCC患者中的重要性和意义已逐渐得到认可
· 疗效获益：有效缩瘤，增加手术机会，提高保肾手术率，缩小下腔静脉瘤栓
· 耐受性：不增加术后总体并发症和严重并发症发生风险
· 我国肾癌发病率正逐年上升，带来沉重的疾病负担，而VEGFR-TKI的应用显著提升了晚期肾癌患者的生存；
VEGFR-TKI应用
· 最新国内外权威指南一致高证据等级推荐舒尼替尼初始治疗晚期肾透明细胞癌和肾非透明细胞癌、阿昔替尼用于治疗细胞因子经治和TKI治疗失败的患者；
· 随着靶向药物使用经验的日趋完善，如何提高患者的总生存获益已经成为了目前内科治疗中的热点；
肾癌治疗模式
· 阿昔替尼联合PD-1/PD-L1抑制剂的联合治疗方案在临床疗效上具有优势，有望成为晚期肾癌的一线标准治疗。
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