作者：Jessika A. M.D. 美国华盛顿医学院，放疗科
杂志：Journal of Clinical Oncology 2019-6-27
本期翻译：天津医科大学附属肿瘤医院 尹珍珍
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研究目的
总所周知，头颈部恶性肿瘤的放疗急性与远期毒性反应与放疗靶区及放疗剂量密切相关。既往研究不断探索如何减少放疗体积来降低放疗毒性。回顾性研究显示经过高度选择、局限在单侧的口腔癌和口咽癌可仅行同侧颈部治疗。同样的，小样本的研究显示这部分临床或病理阴性的术后患者不做颈部放疗，亦未损失总生存率。因此，该前瞻性临床研究在于探索病理淋巴结阴性的患者省略颈部术后放疗，是否可以不显著降低预后，且能改善生活质量。
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研究方法
该研究为前瞻性II期临床研究，入组条件为：18岁以上的口腔、口咽、喉、下咽或原发灶不明颈部转移鳞癌患者；行原发灶切除和单侧或双侧颈部淋巴结清扫；术后放疗指征符合以下条件：近/阳性切缘、外周神经侵犯、1或多个淋巴结转移、淋巴结包膜外受侵以及MDT讨论后认为需要术后放疗者。排除既往头颈部肿瘤；既往头颈部手术；妊娠患者；并除外局限的T1-2N0-2b、对侧淋巴结阴性、仅行同侧颈部术后放疗的扁桃体癌患者。
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研究结果
病例资料
从2007年至2013年，共72例可评价。病例资料见表2。中位随访53月。其中口腔癌14例，口咽癌37例，下咽癌4例，喉癌16例，原发灶不明颈部转移癌1例。AJCC分期为III/IV期者67例（93%），37例口咽癌中35例接受了p16检测，32例（91%）p16阳性。所有的患者行强化CT检查，59例（82%）行术前PET/CT检查。51例患者（72%）原发肿瘤侵犯或跨中线。肿瘤距中线的距离见图1。
手术及病理资料
所有患者行手术治疗（原发灶及同侧淋巴结清扫），原发灶的切缘状态：近切缘22例（30.5%），阳性切缘6例（8.3%），脉管瘤栓10例（19%），神经侵犯20例（28%）。同侧淋巴结清扫中，平均28.5枚淋巴结检出，19例为pN0，53例为pN+，且中位阳性淋巴结个数为2枚，其中46例包膜受侵。
所有的患者对侧淋巴结均为临床阴性，66例（92%）接受了对侧淋巴结清扫，88%为清扫了10枚以上淋巴结。6例均是因为其他原因没有接受对侧颈部淋巴结清扫者，这6例患者均是同侧淋巴结病理阴性，且术前CT和PET/CT显示对侧淋巴结阴性。
术后放疗
所有患者均接受瘤床放疗，其中17例患者仅接受瘤床放疗。53例同侧阳性淋巴结，以及2例同侧淋巴结阴性患者接受了同侧淋巴结放疗。所有患者均未行对侧淋巴结放疗。放疗中位剂量为66 Gy/33F。2例术后放疗前发现肿瘤进展，接受了69.96 Gy的剂量。全组同步化疗占47%。
失败模式
全组仅3例患者出现区域失败：1例为原阳性淋巴结区域治疗后仍复发（剂量为60 Gy）；2例口腔癌患者（舌和口底）为未治疗区域的失败，其中1例区域失败和局部复发同时出现，1例局部复发后出现区域失败，而且该两例患者均仅接受了瘤床放疗，未行颈部放疗，这两例局部复发均为野内复发。在未放疗的pN0的颈部未见到单纯的区域失败。
中位区域复发时间为43.1月。pN0者未接受颈部放疗的区域控制率为97%。共9例出现局部复发，中位复发时间为16.1月，19例远地转移，中位远转时间为8.7月。5年局部控制率，区域控制率分别为84%和93%，5年的PFS 和OS 分别为60%和64%。见图2.
生活质量评分
总分和物理生活治疗评分随着治疗时间无明显变化。而情感及功能评分，则在放疗后2月内逐渐下降，在6个月恢复。而口干则是在放疗后6月最差，最后在1年至2年的时间内无明显变化。
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结论
在局部晚期头颈部鳞癌术后pN0患者中，省略病理阴性淋巴结的颈部放疗，区域控制率可达到97%。患者治疗耐受度高且未显著降低患者生活质量。
小编点评
治疗疗效和毒性平衡是肿瘤治疗永恒的话题，在不影响疗效的前提下，改善生活质量，降低治疗毒性是临床永远探索的方向之一。该研究是一个前瞻性II期临床研究，探索术后pN0的患者省略术后颈部放疗的安全性。需要承认，这是一个较为大胆的尝试。术后放疗，尤其是颈部清扫术后放疗，显著增加了患者颈部纤维化及水肿的发生，对患者的生活质量造成较为严重的影响。传统观念认为同侧淋巴结高负荷及中线受侵，对侧淋巴结转移概率显著升高。从该研究结果来看，pN0者省略术后放疗是安全的，区域控制率达97%。尽管其中72%的患者侵犯或跨过中线，且同侧淋巴结阳性者占74%。然而该研究为单臂II期临床研究，期待能有大样本的III期随机对照研究指导以后的临床工作。
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