临床试验论文的讨论，怎么写

CONSORT 2010指南对讨论部分的要求共有3条，分别是局限性、可推广性和解释；对其他内容的要求还有3条（见表1）。

表1. CONSORT指南对临床试验论文中讨论和其他内容的要求（节选自文献[1]的表1）

讨论部分

1. 局限性

一般将对局限性的讨论放在讨论部分的后面。有许多作者对这部分内容重视不够，完全忽略，也有的作者只是用很短的篇幅列出几条，并没有讨论详细内容。这些作法都是不够恰当的。

清单条目20：试验的局限性，要说明潜在偏倚和不精确的来源；以及如果相关，分析的多样性。讨论试验的局限性十分重要。作者不但要列出局限性，还要分析产生局限性的原因以及如何减少或避免局限性。

CONSORT工作组认为[1]，科学报告的讨论部分往往充满了华丽的词语（rhetoric）支持作者的所见，但对研究及其结果的利弊提供很少量测定的论据。有些期刊曾试图通过鼓励更多的结构化讨论来医治这种问题。例如，《内科学年鉴》杂志（Annals of Internal Medicine）建议，作者将讨论部分按以下结构撰写：

（1）简要概述试验的关键结果；

（2）关于可能的机制和解释的考虑；

（3）与其他已发表研究（只要可能，就应该将本研究与以往所有相关研究结果进行系统性综述）的所见相比较；

（4）本研究的局限性（以及为减小和补偿那些局限性而采取的方法）；

（5）如果合适，用一段简短的文字总结本研究对临床和科研的影响或意义。

CONSORT工作组建议作者遵循这些建议，并且对讨论部分使用这些小标题。

我个人对这里的第（2）条有一点不同意见。如果研究中包含了机制相关的内容，当然可以在结果和讨论部分描述，但不少临床试验不直接涉及机制。我认为在这种情况下，讨论部分不宜谈论机制问题。当然是否一定要谈机制，还要参考具体期刊的要求。

2. 可推广性

清单条目21：试验结果的可推广性（外部效度，可应用性）。例如参考文献[1]的可推广性描述：

“As the intervention was implemented for both sexes, all ages, all types of sports, and at different levels of sports, the results indicate that the entire range of athletes, from young elite to intermediate and recreational senior athletes, would benefit from using the presented training programme for the prevention of recurrences of ankle sprain. By including non-medically treated and medically treated athletes, we covered a broad spectrum of injury severity. 

This suggests that the present training programme can be implemented in the treatment of all athletes. Furthermore, as it is reasonable to assume that ankle sprains not related to sports are comparable with those in sports, the programme could benefit the general population.”

这段文字的要点是说，研究中的干预措施已施用于男女性各年龄参与者所有类型的、不同强度运动的运动员，结果表明各类运动员都会从训练计划中受益，防止踝部扭伤。该计划涵盖了各种程度的创伤，适用于所有运动员的治疗，而且可以推测，该计划也适用于与运动无关的扭伤，因此普通人群也可受益。

3. 对结果的说明和解释

清单条目22：对于疗效的分析和评价，往往需要与其他研究，特别是与系统综述或荟萃分析的结果进行比较，以展示当前研究与以往的研究有何异同或优缺点。例如：

“Unlike recent phase 3 trials involving patients with complicated UTIs, the EPIC trial excluded patients from the microbiologic modified intention-to-treat population who had pathogens that were resistant to the comparator; thus, the results were not biased toward plazomicin…” [2]

该文作者在这里指出，与近期的纳入复杂性尿路感染病例3期试验不同的是，本研究，即EPIC试验将病原菌对于对照药耐药的患者都从微生物学修正的意向分析人群中排除掉了，这样，分析的结果就不会对plazomicin发生偏倚了。

另外，安全性是对新的干预进行评价的必要内容。有些作者对安全性不够重视，因此在论文中描述也不多。下面的例子对不良反应的描述比较充分：

“The incidence of high-grade and serious adverse events did not differ substantially between the apalutamide group and the placebo group; discontinuation because of adverse events was low in both groups. Adverse events were generally consistent with the known safety profile of apalutamide…” [3]

这段话的要点是，高等级严重不良事件的发生率在apalutamide组和安慰剂组之间无显著差异，因为两组的不良事件都低。不良事件总体上与apalutamide已知的安全性概况一致。

其他内容

1. 注册

清单条目23：注册。临床试验的注册，是国际医学期刊编辑委员会从2004年开始在全世界实行的一项政策。许多临床医师和临床医学研究人员都已经了解了该政策的内容和要求。简言之，凡是临床试验都要在试验开始之前在规定的网站或机构注册。

投稿时，要在稿件中（多数期刊在摘要的结尾处）注明注册号和网站名称。例如“ClinicalTrials.gov number, NCT01872962”前面那个网址就是注册的网站名称，后面那个号码是注册号[4]。

如果没有注册，或是在试验开始后才注册（作者要说清楚，期刊编辑部也会核对这些情况），有些期刊就完全不考虑采纳稿件；但有些期刊，甚至高影响力期刊也有可能根据稿件内容和实际的情况，适当考虑稿件是否采纳。因此，作者可以设法了解不同期刊对注册问题采取的具体处理办法，选择自已认为合适的期刊投稿。

2. 方案

清单条目24：如果有研究方案的全文（注意，应当是英文的！），应当说明期刊编辑或审稿人在哪里能够获取。一些高影响因子期刊在收到临床试验稿件后，一般都要求提供研究方案，以核实研究是否按照研究方案进行，方案在实施过程中是否做了较大修改。一些期刊，包括《新英格兰医学杂志》，还要求提供统计学分析计划。一些作者将研究方案的主要内容事先在期刊上发表，或将研究方案放在网站上，需要时请相关人员登录网站阅读。

3. 资助

清单条目25：研究的资助或申办方的说明。这对于读者阅读、理解和评估一项试验有一定的参考作用。例如“Funded by the Innovation Team Development Plan of the Ministry of Education and others; …”这句话出现在参考文献[4]的摘要中，由于篇幅所限，只列出一个主要资助方。但在文末，作者列出了其他7个资助方。