内毒素及其触发的免疫级联反应是脓毒症 AKI 病理生理机制中的重要环节，内毒素清除疗法前景几何？具有内毒素吸附性能的 CRRT 滤器 oXiris 如何应用？
本期“CRRT 大家说”，瑞士苏黎世大学医院内科重症监护室主任 Marco Maggiorini 教授介绍了近期发表于 Blood Purification 杂志的 oXiris 临床应用欧洲专家共识，并分享了其主持的 EndoX 研究进展情况。
Maggiorini 教授是瑞士重症监护医学会执行委员会前任主席，德国和奥地利内科重症监护联合协会理事会委员，并曾于 2010 至 2013 年间担任欧洲重症监护医学会（ESICM）专业发展部主席。
Maggiorini 教授：
内毒素清除确实是当前的一个研究热点，目前至少有两个大型随机对照试验探索了内毒素清除在严重脓毒症患者中的效果，其中最新发表的是 EUPHRATES 研究的结果，该研究没有达到预先设定的主要终点——即死亡率改善，但在内毒素活性水平（EAA）0.6~0.9 的患者亚组可以看到治疗组对比对照组有显著的预后改善，比如 14 天死亡率和 28 天死亡率的下降、SOFA 循环系统评分的下降以及机械通气天数的减少。
Maggiorini 教授：
最近 Blood Purification 杂志发表了这项共识，共有 14 位血液净化方面的专家参与其中，共识的第一作者是 Peter Pickkers 教授。这些专家齐聚在意大利维琴察的国际会议上，针对脓毒症患者使用百希瑞（oXiris）的适应证等进行了讨论。所有与会专家以及我本人均一致赞成，应首先根据血流动力学状态进行患者的选择，严重血流动力学不稳定、需要血管升压药的患者适合选择这项治疗；其次可以考虑其他的一些检查，包括白介素（IL）-6、降钙素原（PCT）或者 EAA 检测，这些都是筛选和确定适宜治疗人群的方式。
关于患者的治疗时长，这份共识建议持续治疗直至血流动力学状态稳定，这就意味着需要治疗 48~72 小时，我完全同意这份共识中建议的治疗时间，在我自己的 ICU 中也是这样操作的。在 72 小时的连续治疗过程中，我们会每隔 24 小时更换一次滤器，因为从治疗原理上讲，需要考虑到百希瑞（oXiris）这种滤器本身的吸附饱和性，我认为应该每隔 24 小时更换一支全新的滤器，以保证其完整、充分的吸附性能，因此我会建议每 24 小时更换滤器，在我自己的 ENDoX 研究中也使用了这样的策略。
如果我们在临床中没有条件测定 EAA 水平，可以使用 PCT 作为一项替代指标，已经有研究显示 PCT 和 EAA 水平之间有明显的相关性，革兰氏阴性菌感染时会有明显的 PCT 升高，当 PCT 水平明显升高尤其是高于 10ng/ml 时，高度提示患者可能存在内毒素血症，所以我也会根据 PCT 水平筛选患者。
Maggiorini 教授：
过去的几年中我们开展了一项名为 ENDoX 的研究，患者被分为百希瑞（oXiris）、内毒素吸附柱（PMX）及标准对照三组，主要终点是比较两种治疗装置对内毒素的清除率。研究方案计划纳入发生严重脓毒症休克的患者，这意味着患者的 EAA 水平>0.6 以及血管活性药指数（VPI）>3。VPI>3 相当于一个体重 70kg 的患者需要 50ug/min 剂量的去甲肾上腺素，以维持平均动脉压大于 60~65mmHg ，这一水平的去甲肾上腺素剂量意味着严重的脓毒症休克。
符合入组条件的患者经随机化分为三组：PMX 组患者接受的治疗方案和 EUPHRATES 一致，即连续 2天、每天接受 2 小时的 PMX 血液灌流治疗，百希瑞（oXiris）组患者则给与连续 48 小时的 oXiris CRRT 治疗，并且每 24 小时更换一次滤器以保证较好的吸附性能。
两个月前我们完成了这项研究，最终共入组患者 30 例。我们发现要入组这 30 例患者还是很有难度的，因为随机化前我们一共筛选了 237 例患者，但最终纳入我们研究的患者只有这 30 例，在所有我们筛选的 237 例患者中只有三分之一的患者满足 VPI>3 以及 EAA>0.6 的研究入组条件。当然如果一名患者在入组后 72 小时内死亡，我们也需要重新入组一例患者将其替换，因为我们的研究方案是观察内毒素的动力学，我们需要从这些极其危重的患者人群中采集到完整的数据。
从最终得到的患者数据来看，我可以透露的是研究人群的总体死亡率大约为 45%，这和 EUPHRATES 研究中观察到的数据大致相仿，抱歉在我们正式发表前我无法分享更多研究结果相关的信息。
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