靶向治疗以及“全程管理”为晚期肾癌患者带来生存的获益突破，但治疗方案的选择上，仍需科学评估病情进行全程管理，贯彻个体化精准的治疗的理念，建议采用指南推荐的序贯治疗方案，以最大限度延长患者生存期，同时兼顾患者的生存获益和治疗成本，带来疗效和经济的“双赢”是首先要思考的问题。本期内容将由一例病例出发探讨晚期肾癌的全程管理。
病例详情
基本情况
患者，男，53岁。
病史：2015-05-14体检彩超发现左肾占位，无症状，无体征。
血常规：Hb 78 g/l。
生化：肝肾功能指标正常，ALP 1229U/L。
彩超：左肾实性占位，约10*9*7cm。
CT增强：左肾恶性占位，大小9.7*9.0cm，并肾周多发迂曲血管。
腹部增强CT
PET-CT：左肾恶性占位，双肺无转移灶，左肾门、腹膜后多发低代谢小淋巴结，转移待排。
PET-CT
术前诊断：左肾恶性占位，cT2NxM0。
2015-06-03行后腹腔镜下左肾根治性切除术。
术后病理：左肾透明细胞癌，Furman II级，8.5*7.5*7.0cm，累及肾被膜（未突破），肾血管切端、肾门淋巴结及脂肪囊未见癌累及。
术后诊断：左肾透明细胞癌，pT2aN0M0。
治疗经过
2015-12-01，胸部CT：双肺多发转移。
胸部CT
2015-12-04，PET-CT：双肺转移。
PET-CT
2015-12-10开始舒尼替尼（索坦）37.5mg qd（2/1方案）治疗。
2016-03-17胸部CT：舒尼替尼37.5mg qd（2/1方案）治疗3个月后。
胸部CT（治疗3个月后）
2016-07-19胸部CT：舒尼替尼37.5mg qd（2/1方案）治疗7个月后。
胸部CT（治疗7个月后）
2016-08-20 胸部CT：舒尼替尼50mg qd（2/1方案）治疗1个月后。
胸部CT（50mg 治疗1个月后）
2016-09-01，阿昔替尼（英立达）5mg bid 治疗（持续给药）。
2016-11-08胸部CT：阿昔替尼 5mg bid 治疗2月后。
胸部CT（治疗2个月后）
2017-02-06 胸部CT：阿昔替尼5mg bid 治疗5月后。
胸部CT（治疗5个月后）
2017-04-24 胸部CT：阿昔替尼 5mg bid 治疗8月后。
胸部CT（治疗8个月后）
2017-07-10 胸部CT：阿昔替尼 5mg bid 治疗11月后。
胸部CT（治疗11个月后）
2017-10-09 胸部CT：阿昔替尼5mg bid 治疗14月后。
胸部CT（治疗14个月后）
2017-12-26 胸部CT：阿昔替尼5mg bid 治疗17月后。
胸部CT（治疗17个月后）
2018-03-19 胸部CT：阿昔替尼5mg bid 治疗20月后。
胸部CT（治疗20个月后）
2018-06-11 胸部CT：阿昔替尼5mg bid 治疗23月后。
胸部CT（治疗23个月后）
2018-11-27胸部CT：阿昔替尼5mg bid 治疗28月后。
胸部CT（治疗28个月后）
2019-02-18胸部CT：阿昔替尼 5mg bid 治疗31月后。
胸部CT（治疗31个月后）
病史小结
体会和思考
晚期肾癌治疗手段越来越丰富，需要从中选择最高效安全的药物。2006年-2016年，靶向药物用于治疗晚期肾癌十年积累了丰富的经验，靶向下一个十年将进一步提升患者生存获益。其中舒尼替尼和阿昔替尼在晚期肾癌治疗的长期生存发挥着重要作用，可有效提高患者总生存。
晚期肾癌全程治疗
初始药物选择方面，COMPARZ研究中，ITT人群分析结果显示，舒尼替尼组OS达29.3个月（HR=0.91, 95%CI 0.76-1.08），亚洲亚组舒尼替尼组OS达31.5个月。而中国IV期研究，舒尼替尼初始治疗中国晚期肾癌患者OS超过30个月。
COMPARZ研究
中国IV期研究
序贯治疗方面，SWITCH研究证实TKI-TKI序贯治疗不存在毒性累积。
SWITCH研究
术后辅助靶向治疗方面，2016年首个关于肾癌辅助治疗的S-TRAC研究结果显示：舒尼替尼用于术后复发高风险患者的辅助治疗，能显著改善患者的无病生存，但随访至今总生存期（OS）未见明确优势——存在争论。2018EAU：ASSURE、S-TRAC、PROTECT研究越来越多的证据不支持高危局限性肾癌患者术后行辅助靶向治疗。
晚期肾癌患者总生存未来有望进一步提升超过5年，不论是靶向联合免疫还是免疫单药、免疫联合都取得了一定进展。Ⅲ期研究CheckMate-025的中期分析数据显示，纳武利尤单抗在总缓解率和缓解持续时间对比依维莫司表现出显著优越性；Checkmate 016的Ⅰ期临床研究探究了纳武利尤单抗联合ipilimumab的安全性与优先性；2018年3月21日，《新英格兰医学杂志》在线发表了纳武利尤单抗联合ipilimumab与舒尼替尼头对头比较的III期临床研究Checkmate 214的结果。联合组同样疗效显著。除了药物疗效外，我们还需要探索更具经济效益的药物，为患者的长期生存保驾护航。
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