结直肠癌肝转移肝移植术后复发分析

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结直肠癌肝转移最新进展

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北京大学肿瘤医院肝胆外一科出诊信息

结直肠癌肝转移肝移植术后复发分析

本期主讲人 闫晓峦主治医师

   引言   

       上期我们谈到了SECA-I研究中令人满意的肝移植术后总生存情况，5年OS可以达到60%，但同时移植术后复发率也很高，术后1年复发率65%，2年复发率是惊人的100%。那么究竟复发在哪些器官？哪些因素影响着患者术后复发？究竟该如何降低术后复发率，最终改善预后呢？下面这篇对SECA-I研究中复发患者的分析也许能给我们一些线索

     在入组SECA-I研究的21例患者中，术后2年内有19例患者出现了肝脏复发或远处转移，中位无复发生存期为6个月。具体复发部位如下图所示。

       68%患者单纯出现肺转移，11%患者出现肝肺同时转移，11%患者出现腹腔淋巴结转移，5%患者出现肝和卵巢同时转移，5%患者出现原发灶复发。需要注意的是，全组患者中，没有出现一例单纯肝脏复发。这也许预示着肝脏移植对局部控制率是很好的。

       而在其中占比较大的肺转移，一方面即使在免疫抑制的情况下，肺转移也发展较慢，可以进行局部根治性治疗，效果良好。另一方面肺转移对总生存的影响也小到可以忽略不计。

      上图显示了肝移植术后复发的19例患者的初始复发部位、后续复发部位、后续治疗方案和预后（随访期末，即肝脏移植术后2年）。可以看到在治疗全程中仅有肺转移的患者无论肺转移能否切除，均是NED或带瘤生存状态。而反观6例死亡患者均是肿瘤广泛转移状态（转移部位>2处），见下图b、c。

       如果“回溯”这些出现肺转移的患者的术前肺部CT，发现在17例出现肺转移的患者其中7例在术前CT已经可以看到肺转移小结节，因此可以绘制一张时间轴，如下图所示，蓝色横线代表出现肺转移的时间长短，黄色方块代表出现肝转移复发的时间点，绿色方块代表患者死亡的时间点。可以清晰地看到：1，一旦出现黄色方块（肝转移），随后不久即出现绿色方块（患者死亡），因此再一次印证了肝转移是影响患者预后的最重要因素，一旦出现不可控的肝转移，患者生存期就大打折扣。2，出现单纯蓝色横线可以持续很长时间，即说明肺转移并不会严重影响患者生存期。

       此外，另一项研究把SECA-I中出现肺转移的患者与另一组肠癌术后单纯肺转移的患者进行对照，发现：1，两组肺转移灶倍增时间类似，即免疫抑制状态对肺转移的发展没有明显影响。2，肺转移切除后，两组OS近似，5年总生存率39%。也再一次证明，与肝切除的考量因素类似，术前是否有肺转移不影响移植手术决策。

       综上所述，在对不可切除结直肠癌肝转移患者实施肝脏移植之后，最早或最常出现的是肺转移，但因其生物学行为相对惰性，对患者总生存期影响较小，故术前即使出现肺转移亦不影响肝脏移植的实施。相比之下，如果同时合并肝脏和其他器官转移，这往往预示着肿瘤广泛转移，其预后较差。

       此外，SECA-1实验中没有出现单纯肝脏转移，这是否预示肝脏移植对局部控制率是极好的，仅有的3例肝脏伴卵巢、肺转移也许是全身转移的结果？那么如果肝脏移植术后进行了有效的辅助治疗（SECA-I研究中所有患者术后都未接受辅助化疗，且术前化疗有效者仅占24%），是否可以大幅降低远处转移率？这些问题亟待新的临床研究来证实，敬请期待下一期内容“结直肠癌肝转移肝移植的未来”。

品读之后，愿享同感。