体外心肺复苏（ECPR）是体外膜肺氧合（ECMO）在常规心肺复苏（CCPR）措施未能成功实现持续恢复自发循环（ROSC）的患者中的应用（当心脏骤停后连续20分钟不需要胸部按压时，认为已经发生了持续的ROSC）。1ECPR的主要目的是恢复循环和气体交换。通过提供器官灌注，它为提供必要的干预措施提供了时间，以恢复足够的原生循环。这些可能包括经皮冠状动脉介入治疗 （PCI） 和心肌惊厥恢复、肺血栓切除术、复温或毒素清除。
体外心肺复苏是一种时间敏感、复杂的干预措施，需要团队合作、明确定义的角色和训练有素的医疗保健提供者。2体外心肺复苏可用于院内心脏骤停和院外心脏骤停 （OHCA） 患者。常规复苏尝试失败 10–15 分钟后，应考虑 ECPR，2因为ECPR的组织和准备需要一些时间，并且已经清楚地表明ECMO的时间与神经系统结果相关。3,4
目前，没有已发表的随机对照试验比较ECPR与CCPR的结局。将 ECPR 与历史对照和病例匹配对照进行比较的观察性研究显示，ECPR 的效果良好。5–9然而，这些研究是异质性的，生存率从15%到50%不等。在国际ELSO数据集中记录的成年ECPR患者中，出院的存活率为29%。10
目前，我们不知道神经损伤患者的数量是否会随着ECPR的使用增加而增加。未来的一项主要任务将是开发更好的神经预后工具。在目前对选定人群的观察性研究中，5,8–10>85%接受ECPR治疗的心脏骤停幸存者的神经系统结局属于有利的神经系统表现类别（脑功能类别1或2）。5,8,9未来涉及ECPR的试验应努力报告神经系统结局和死亡率。
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缺乏可靠的数据来确定可能从ECPR中受益的人。方案和指南努力确定最有可能以良好的神经系统结局存活的病例，例如那些被目击到停滞并迅速开始高质量心肺复苏术的患者，以及具有假定可逆病理学的心脏骤停，例如急性冠状动脉闭塞。1,11–13
我们建议制定当地商定的纳入标准，以指导临床医生在被认为心脏骤停后生存机会更高的患者中平衡资源的明智使用（表 1）。
| 年龄 < 70 岁14 |
| 目击被捕 |
| 首次心肺复苏术（"无流量间歇期"）< 5 分钟（即旁观者心肺复苏术）骤停 |
| VF/pVT/PEA 的初始心律 |
| <60分钟的"低流量间隔"停止ECMO流量* |
| ETCO2 在 ECMO 插管前的 CCPR 期间> 10 mm Hg （1.3 kPa） |
| 间歇性 ROSC 或复发性 VF |
| 常规心肺复苏术期间的"生命体征"可能是生存的阳性预测因素 |
| 缺乏先前已知的限制生命的合并症（例如终末期心力衰竭/慢性阻塞性肺疾病/终末期肾功能衰竭/肝衰竭/绝症），并且符合患者的治疗目标 |
| 没有已知的主动脉瓣功能不全（应排除>小动脉瓣功能不全） |
ECPR的决策往往对时间至关重要，并且依赖于不完整的信息。因此，启动ECPR作为寻求有关持续支持的适当性进一步信息的桥梁可能是合理的。鉴于病因和预期生存期的差异，机构可以选择使用OHCA与住院心脏骤停的替代纳入标准。
在难治性心脏骤停病例中，ECPR 开始前的最佳时间尚未明确。如果过早开始，ROSC可能已经通过CCPR获得，避免了静脉动脉ECMO的额外风险。如果开始得太晚，脑和其他器官缺氧缺血性损伤的风险显着增加;复苏相关的器官创伤和凝血障碍也可能增加。在观察性研究中，心脏骤停和 ECPR 启动之间的间隔较短与生存率的提高相关。4,15,16
建立ECMO支持所需的时间高度依赖于复苏团队的能力和患者因素。它可以在短短10分钟内实现，但可能需要更长的时间。9因此，我们建议及早评估欧洲人权方案的候选资格。考虑在复苏失败 10-20 分钟后开始插管是合理的。超过难治性停滞 20 分钟，ROSC 和 CCPR 存活率<5%17,18;因此，此时V-A ECMO和ECPR的风险，以及适当选择的患者和提供者，可能是合理的。
ECPR之前的最长逮捕期限变得徒劳无益，也尚未明确界定。在体温过低骤停的情况下，在 ECPR 前进行机械心肺复苏术超过 3 小时后，神经系统完整存活。相比之下，在非超热性停滞中，大多数幸存者在心脏骤停开始后<60分钟内在ECMO支持下建立。在一个中心，CCPR 90 分钟后 ECPR 存活率为 14%。19在有更可靠的相反数据之前，我们建议ECPR的目标是在心脏骤停发作后60分钟内建立足够的ECMO流量。
在医院为 ECPR 提供安全及时插管的最佳位置可能因机构而异，具体取决于基础设施、人员配备和其他后勤考虑因素。ECPR的部署不需要手术室。一些中心已经证明提供院前ECPR以最大限度地减少低流量时间的可行性。6目前尚不清楚提供院前ECPR系统而不是将OHCA患者运送到提供ECPR的中心是否会导致改善结局。
在没有明确证据的情况下，建议将适合 ECPR 的难治性心脏骤停患者运送到最近的医院，该医院可以尽可能快速、安全地提供这种支持。及早通报潜在的ECPR病例是合理的，以便医院工作人员有时间动员所需的团队。如果将转运到以医院为基础的 ECPR 设置，紧急医疗服务系统应努力在解救、转运和医院移交期间尽量减少对高质量心肺复苏术的干扰。自动机械压缩装置可以促进这一点。
在获得进一步数据之前，目前建议将院外ECPR保留给高度专业化的团队，可能是在对照临床试验的背景下。6
ECPR 的目标是利用 V-A 型 ECMO 通过心肺支持快速恢复足够的器官灌注。
插管阶段从用防腐液对股骨区域进行皮肤准备开始，此时应进行ACLS算法的修改。同时，必须执行以下过程：
在整个插管阶段必须继续进行外部心脏按摩，这可以通过应用自动机械加压装置来辅助。将机械胸部按压装置与 CCPR 期间人为胸部按压进行比较的研究表明，生存结局相似。因此，我们推断，机械胸部加压装置在ECPR期间长时间复苏尝试期间可能具有优势，可以减少工作人员的身体疲劳，在患者周围提供更多空间并最大限度地减少插管期间的身体运动。8,20
一些机械胸部按压装置需要小心地定位在胸骨中线的下三分之一处，并且在整个应用中必须定期检查。向上腹部迁移会降低按压的有效性，并且可能有害。21
经皮ECMO插管已被证明可以由许多学科的提供者有效执行，包括外科医生，20,22重症监护者，23心脏病专家，9和急诊医生。20,22,24但是，执行这种技术上具有挑战性的程序的人必须接受必要的培训以发展所需的技能，并有足够的经验来保持能力。理想情况下，插管器应定期进行常规血管通路手术。我们建议，在对最熟练的即时可用提供者进行风险/收益评估后，在患者特定的插管复杂性和持续CCPR风险的背景下，开始插管的决定。
股总动脉和静脉可以使用改良的Seldinger技术进入。23应用超声实时对股动脉血管进行成像，以提高首次通过成功率。在疑似肺栓塞作为停滞原因的患者中，血管的超声可视化对于排除血栓形成静脉的意外插管尤为重要。如果需要，在插管期间，胸部按压暂停应保持在最低限度。第一个套管可以用肝素盐水冲洗或定期反冲洗，以防止在第二个套管插入时形成凝块。第二个套管不需要此步骤，因为即将连接到预浸入电路。
对侧侧没有强烈的偏好，在困难的情况下，双股血管的单侧插管是可以接受的。支持时间优先于这些其他注意事项。如果有两名训练有素的操作员可用，对侧插管可能会更快。
在插管插入前，应对静脉和动脉导丝进行成像，以确认正确的位置并避免无意的非生理支持。25这可以通过床旁血管超声联合经胸或经食管超声心动图（用于肝下腔静脉和腹主动脉导线的成像）或荧光透视进行。25如果可行，透视检查的优势在于它可以评估脉管系统的病程和大小。但是，使用替代方法的导流器偏好是可以接受的;最大限度地减少支持时间仍然是重中之重。在有经验的提供者手中，阿雷斯特经食管超声心动图可以促进放置，并得到专业指南的支持。26
观察性系列研究表明，在同侧股浅动脉中放置较小的远端顺行灌注套管（有时称为远端肢体灌注套管），从动脉套管上的侧端口灌注，与严重肢体缺血减少有关。27腿部灌注也可以通过背足或胫骨后动脉的插管逆行流进行。初始部署不需要这种远端灌注套管， 应优先考虑冠状动脉导管插入术等治疗 — 但应在 4 小时内理想地放置，以降低肢体缺血的风险以及随后需要筋膜切开术或截肢。28使用小腿组织血氧饱和度和近红外光谱可监测腿部灌注和缺血发作。
动脉（顺行和逆行）和静脉插管也可以通过手术切口技术获得。切割技术的主要优点是在插管时直接可视化容器。这可用于挽救经皮通路尝试失败。减少方法可能会增加随后的插管部位出血或感染。
插管大小应以血管大小与预期流量需求之间的相对平衡为指导。一些数据提示肢体缺血增加，插管尺寸较大29尽管这在其他研究中尚未得到证实。动脉 15–17 Fr 和 19–25 Fr 多级静脉套管提供令人满意的血流，30尽管较小的插管对于小患者可能是可以接受的。29单级引流套管也是可以接受的。大多数回路可以通过15 Fr的动脉回流套管提供>4 L/min的血流。对于体型较大的雄性，可以使用 17-19 Fr 的动脉回流套管。在多次静脉注射肾上腺素后，长时间心脏骤停可见明显的动脉血管痉挛，这可能会阻碍经皮插管。
在整个复苏过程中应应用标准 ACLS 疗法，直到插管程序开始。代码领导者不应参与ECMO插管过程，而应监督并行的常规和ECMO复苏。一旦导丝插入开始，在对患者进行除颤时应格外小心，因为导管器有触电的风险。从此时起暂停进一步的除颤尝试可能是合理的，直到患者在V-A ECMO支持下建立。简短的节律和脉搏检查仍可由代码负责人自行决定，因为 ROSC 可能会允许插管团队有更多时间进行插管。潮气末CO2和组织氧合监测可能有助于评估CCPR质量和ROSC检测。31–33
出于任何原因暂停胸部按压应保持在最低限度。肾上腺素和其他药物管理可以按照代码负责人的指示继续通过插管阶段。当V-A ECMO支持迫在眉睫时，由于电路连接到插管，应停止肾上腺素推注，因为在建立V-A ECMO血流循环时存在显着高血压的风险。
底漆回路连接到插入的ECMO插管，使用一种技术从管路中清除所有空气，从而避免空气栓塞的风险。在 ECPR 中支持 V-A ECMO 之前，无需加热电路中的盐水素数（图 1）。
控制台操作员应增加泵每分钟的转数，以便在释放最终夹具之前在回路的回流边缘产生正压，这确保了顺行回路的流量。V-A 型 ECMO 支持应逐渐增加，应在 20 秒内发生，目标是血流量为 3–4 L/min。ECMO支持的目标是阻止持续的全球缺血。实现这一目标所需的最小流速尚不确定。连续测量乳酸以评估清除率和监测器官功能可用于指导支持。34
一旦 V-A ECMO 血流≥3 L/min，应停止机械按压，因为已经建立了足够的循环。血管加压药和正性肌力输注，如果运行，可能需要快速断奶。
研究表明，接受 PCI 治疗的心脏骤停患者的预后有所改善。针对心脏骤停的体外心肺复苏系列研究被认为是由于急性冠状动脉病因引起的，术后使用协议化导管插入术可提高生存率。8,9,20因此，我们建议对所有没有明显替代性非心脏病因的 ECPR 患者进行紧急冠状动脉造影，无论年龄和心律如何。
在设置所有 ECPR 时，应告知心脏病学团队，并向其提供病史和 12 次先导体心电图术后检查以进行评估。
对于成人，以及初始超声检查，我们建议在所有 ECPR 病例中尽快进行常规计算机断层扫描 （CT） 成像。如果心脏骤停的原因不明，或者如果有明显内出血的迹象，应在插管后立即进行CT，否则在冠状动脉造影后进行。
如果逮捕原因不明，请考虑：
如果在导管实验室中确定心脏骤停的原因，请考虑影像学检查：
如果有证据表明 ECMO 血流下降或引流功能不全（引流管线颤动），以下额外扫描可能有用：
常规 CT 成像的基本原理是确定心脏骤停的原因，早期识别灾难性脑损伤和长时间机械性胸部按压引起的实体器官出血。如果患者有引流功能不全，且腹部超声扫描提示游离液体，应考虑腹部和骨盆动脉期 CT 扫描，以排除肝脏和脾脏损伤。这通常发生在早期，可能表现为ECMO血流量下降或引流不足。肝脏和脾脏撕裂伤通常适合通过介入放射学进行栓塞。
早期超声心动图评估双心室和瓣膜功能有助于预测 ECMO 支持的并发症。大于轻度主动脉瓣反流的存在显著增加了灾难性左心室扩张和肺水肿的可能性。
一旦解决了心脏骤停的病因，天然心脏功能可能会恢复，并且足以在恢复一段时间后与V-A ECMO支持分离。对于 V-A 型 ECMO 的断奶和脱肛时间缺乏共识，尽管通常可以看到 3-4 天的 ECMO 支持。10,34过早脱肛会导致血流动力学恶化，并紧急重新检查以支持或心血管衰竭并可能死亡，而不必要地延长ECMO支持可能导致显着的发病率和死亡率。
V-A体外膜氧合断奶通常包括血流量连续减少，直到达到0.5-1.0 L/min的血流，并在每个阶段进行连续超声心动图和血流动力学评估。即使使用这种最小的ECMO流量，右心室预负荷也会降低，因此，在完全不支持的负荷条件下，不会测试右心功能。
通过在回路内使用动静脉桥或通过钳夹，试验性支持允许ECMO与患者暂时分离。然而，它需要间歇性电路钳位，并且具有电路血栓形成的重大风险。
一旦成功的断奶研究完成，血流应增加到2 L/min，直到脱样时间，以尽量减少回路血栓形成的风险。
一些患者在ECPR神经学上完好无损地存活下来，但未能恢复足够的心肌功能以成功断奶和脱肛;对于这些，长期机械心脏支持，如心室辅助装置（VAD）或心脏移植可能是生存的唯一选择。34,39我们建议尽早与为这些患者提供持久VAD和心脏移植的转诊中心进行讨论。
对于那些不能断奶且不被认为是持久VAD或心脏移植的候选人的患者，可能必须考虑终末期去癌和姑息治疗。
脑死亡是 ECPR 后常见的死亡模式，在这种情况下可以考虑器官捐献。宣布脑死亡必须遵循国家指南，并且可能需要调整方案并持续提供ECMO支持。在停用ECMO支持后循环死亡后，器官捐赠也是可能的。
接受CCPR治疗的人不可能同意ECPR治疗。此外，在此期间，不太可能与近亲进行适当的同意程序。虽然ELSO启动ECMO指南建议在启动ECMO之前征得同意，但要有明确的治疗计划，包括由于缺乏恢复或没有资格获得长期机械支持而退出护理的理由，这在考虑ECPR的人中通常是不可能的。患者开始接受 ECPR 治疗，前提是他们希望尽一切努力。
我们建议提供 ECPR 的机构制定 ECPR 治疗指南，其中包括资格、治疗目标以及对于没有神经系统恢复的患者或因心脏恢复不足而没有资格获得长期机械心脏支持的患者，停止 ECMO 的条件的时间表。ECPR启动后，应立即与近亲举行会议，解释ECPR的基础知识，ECPR护理的机构指南，并获得同意继续治疗。
在心肺复苏期间，不应首先考虑ECPR的提供，而是需要仔细的组织考虑。希望提供ECPR的机构应参与临床医生和管理人员的多学科辨别过程，包括：需求评估，计划可行性和可持续性，期望和资源可用性。20计划制定应考虑人力资源、已经到位的基础设施以及保持能力所需的资源。需要制定明确和可重复的资格标准。
鉴于建立ECPR的复杂性以及即使在大型中心也不经常使用，我们提倡使用模拟器进行定期系统和基于团队的模拟，这些模拟器可用于通过持续的复苏措施练习插管。这种培训应该是任何ECPR计划发展的基石，以帮助提供一致和安全的护理。
需要制定质量改进策略来监控流程指标和结果。随着ECPR启动的复杂性增加，CCPR的质量存在风险。应确定和监测CCPR和ECPR过程的护理质量指标。应对每个ECPR案例进行案例审查，确定需要改进的领域并报告机构目标绩效指标。应监测和报告目标指标和成果。
我们建议每个机构都有一个强大的ECPR计划临床治理流程，并进行多学科的投入和审查。应收集人口统计、结果和并发症数据，并将其报告给提供监督服务的机构，并考虑为ELSO等国际数据集做出贡献，以便提供基准和研究机会。
为OHCA患者提供ECPR会带来额外的后勤障碍。需要综合的院前方案来及早识别合适的患者，向医院团队提供术前通知，并通过持续的高质量复苏努力促进及时运送到医院。院前团队应确定减轻撤离和运输期间CCPR质量风险的方法，并应参加ECPR模拟演习。
无论方案的具体细节如何，只有极少数OHCA患者最终被认为有资格获得ECPR。40因此，理想情况下，不应改变其余OHCA患者的院前复苏，这在大多数逮捕中会带来CCPR质量恶化的风险，这可能会降低总生存率。因此，需要医院和院前系统的明确合作，以在院前环境中确定ECPR候选者，以实现早期转运到医院。
我们感谢Elaine Cooley，MSN RN和Peter Rycus，MPH在整个过程中的帮助。
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