译者：华中科技大学附属协和医院重症医学科（王睿、吴永然、方向志、任乐豪）
校对：华中科技大学附属协和医院重症医学科（邹晓静、尚游）
免责声明
本指南介绍了适用于所有患者群体的ECMO回路。指南推荐基于丰富的经验，安全可靠，被认为是行业共识。指南中的治疗并不是为了定义临床实践标准，而是根据最新的研究结果、设备、药物和技术的出现进行定期修订。
体外膜肺氧合(ECMO)回路
ECMO回路由离心泵、膜肺和加热水箱三个主要部件组成。静脉血液被引出，然后通过循环温水加热（通常集成在膜肺）、经过膜肺，然后血液被泵入患者体内。经过循环氧合后的血液可以返回动脉(静脉-动脉ECMO[VA-ECMO])或静脉(静脉-静脉ECMO[VV-ECMO])。回路可以根据需要添加多个接口。回路接口的好处是能够经此给药，或者通过ECMO回路接口进行连续性肾脏替代疗法(CRRT)，还可以提供额外的监测功能。然而，回路中过多的接口可能会导致血液停滞和血凝块形成，还可能导致意外破裂或断开。高度复杂的ECMO系统需要熟练和丰富知识的ECMO专家（经过专门培训的技术人员应该在熟练掌握ECMO的内科医师在床边指导下管理ECMO系统和病人）[ELSO心肺体外生命支持指南，2019年])。ECMO专家应该在新生儿、儿科或成人重症监护方面有很强的重症监护背景。(ELSO红皮书第5版第4章).
静脉-动脉或静脉-静脉体外膜肺氧合
VA-ECMO用于急性心力衰竭患者，他们的心脏不能维持身体的灌注和代谢需求。VA-ECMO可用于新生儿和一些幼儿的呼吸支持，也可用于儿童和成人呼吸循环衰竭。(ELSO红皮书第5版第4章)。
VV-ECMO传统上用于患者仍有一丝救治希望的情形，在这种情况下，尽管使用了最佳的机械通气和其它治疗，但肺仍无法维持通气和氧合。VV-ECMO可用于新生儿呼吸衰竭。新生儿必须在具有新生儿呼吸衰竭专业知识的病区，并且有可供放置的双腔导管。它还可以用作肺移植的桥梁，使患者在等待移植程序的同时可以脱离机械通气并进行活动。
静脉-动脉体外膜肺氧合插管部位
颈部插管
将静脉插管插入右侧颈内静脉，将动脉插管插入右侧颈总动脉。
对于较大的儿童患者和/或成人患者，可以使用另一种插管策略，使用颈内静脉引流静脉血液，右锁骨下动脉或腋动脉输送氧合血液。
还可以使用锁骨下或腋静脉插管技术作为替代，是因为它允许增加患者的活动度，同时减少腹股沟插管的并发症，同时保留颈动脉(图1)。(ELSO红皮书第5版第5章)。
图1.颈内静脉-锁骨下动脉插管
中心插管
中心插管包括右心房的直接静脉插管和升主动脉的直接动脉插管。
中心插管主要用于手术中不能脱离体外循环(CPB)的患者。CPB用于心脏外科手术期间的短期心肺支持。它使用储血器以及开放管路，便于药物和容量管理。ECMO可长期使用，采用封闭式配置。CPB和ECMO之间的转换可以使用现有的套管进行。
在脓毒症等临床情况下，中心插管可获得更高的血流量，以充分支持患者的代谢需求。与外周VA-ECMO相比，中心插管可以实现更理想的引流，从而更好地减轻心脏负荷(图2和图3)。
图2.VA-ECMO插管策略
图3.VA-ECMO动脉插管与远端灌注管
股静脉和股动脉插管
成人和30公斤以上的儿童使用VA-ECMO，通常选用股静脉和股动脉插管。使用股动脉插管，理想状况下应放置一个通向该肢体远端的再灌注导管，以防止肢体缺血，除非插管是使用移植物技术进行的，可以确保有足够的血液流向下肢。在体外心肺复苏术(ECPR)中，无论是经皮插管还是切开插管都是有益的，因为插管的干扰较少，不像中心插管那样需要停止胸部按压。由于双循环(自身输出量和ECMO输出量)，上半身和下半身之间总会有一定程度的氧合差，这取决于自然左心室和肺功能的状态。当自然的肺功能很差，而左心室收缩能力正在改善时，这种情况会变得更加明显。应评估这种经自体心脏输出的未氧饱和的混合血，因为它可能导致心肌和/或脑缺血(ELSO红皮书第5版第4章)。确保动脉导管放置于右上肢（首选右桡动脉置管)，脑氧仪和/或脉搏血氧饱和度在与动脉导管放置位置一致非常重要(图4)。
图4.静脉-动脉 (V-A) 股静脉-股动脉置管
静脉-静脉体外膜肺氧合插管部位
单部位插管
双腔导管插管顶端在右心房；血液通过上腔静脉(SVC)和右心房(RA)引流，氧合后的血液回流到右心房，血流经三尖瓣进入肺动脉(PA)。
Bicaval导管插管尖端位于下腔静脉(IVC)；血液通过IVC/SVC引流，氧合血液回流右心房，血流朝向三尖瓣回流到肺动脉。
双腔插管也以直接置于肺动脉主干内；此时静脉血从右心房中引出，氧合血液直接回输到肺动脉内(图5和图6)。
图5.静脉-静脉 (V-V) 单根置管 (右颈内静脉)
图6.小儿静脉-静脉 (V-V) 单根插管 (右颈内静脉)
双部位插管
股静脉/颈静脉：从股静脉引流，回流到颈内静脉；或从颈静脉引流，血液回流到股静脉。
股静脉/股静脉：在股静脉分叉处用较短的插管引流，在右心房或下腔静脉用较长插管回流。
股静脉/肺动脉：经股静脉置入右心房的插管用于引流，另一根直接置入肺动脉的插管或经皮(经右颈内静脉) 置入肺动脉主干内的插管回输氧合血液(图7和8)。
图7.静脉-静脉 (V-V) 股静脉-右颈内静脉置管
图8.两部位点静脉体外膜肺氧合 (VV- ECMO) 置管策略
再循环
当经ECMO输入的氧合血液重新回流到ECMO回路时，VV-ECMO会发生再循环，导致全身氧合降低和ECMO回路入口饱和度升高。(ELSO红皮书第5版第4章)。
再循环量与插管位置、泵流量和心输出量直接相关。
插管位置不当会严重影响再循环量，如右侧颈内静脉导管位置过低(双部位VV-ECMO)或旋转方向错误(双腔导管)。
由于左/右心衰竭或严重的肺动脉高压，当泵的血流量高于患者的自然心输出量时，就会发生再循环。保证足够的心输出量和合适的插管位置，泵流量可增加患者的氧合。
再循环可通过计算再循环分数来估计：SPREOx- SvO2/ SpostOx- SvO2
有效流量计算:总流量-(总流量*再循环分数)
再循环症状：病人动脉血氧饱和度下降。SVO2和SpO2之间差值会很小。(例如：SVO2 87%，SPO2 92%）或在严重的情况下，SVO2可能高于SpO2（SVO2 92%，SpO2 87%）。静脉血将与膜肺后的血液同样呈鲜红色。如果测量膜肺前和膜肺后的血氧饱和度，两个氧饱和度都会很高，差异非常小（图9）
图9.再循环
插管选择
合适的插管对于成功实施 ECMO 至关重要。因此，需要为每个患者仔细选择最合适的插管。在进行ECMO时，不仅需要足够的血流量，而且需要足够的血液引流和回流的效率。插管的选择不仅取决于目标支撑程度，还取决于血管的粗细和状况、患者体型大小、可能的放置部位、置管方式以及所需的血液引流/回流位置。（ELSO 红皮书第 5 版第 4 章）。
插管型号或直径是指插管的外径，用French表示 (1FR = 0.33 mm)。插管型号的选择需要依据每个患者所需的血液流量，这可以参考导管的压降/流量图（使用说明）。
压降
压降是指血液进入导管的压力与离开导管的压力之差。它与导管长度和流体粘度成正比，与导管直径的四次方成反比。因此，长度增加1倍将使压降增加1倍，导管直径增加1倍将使压降降低到1/16。
压降通常要求不超过 100 mmHg。可以常规监测溶血以确定非湍流血流通过导管。压降-流量图可用于确定指导插管尺寸的选择。应该注意的是，厂商提供的压降/流量图的数据是使用水进行测试得来的，这低于血液中的实际压降。哈根-泊肃叶方程可用于描述压力、阻力和流量之间的关系（图10和11）。
图10.动脉和静脉插套管压降-流量图
图11.哈根-泊肃叶方程
导管设计
尖端设计和侧孔
侧孔的数量和位置很重要，因为它对压降、血液引流位置和血液回流都有影响。最常见的导管设计为：
钝头导管：尖端有一个中心孔。
灯塔尖端导管：中心孔周围有一些远端侧孔。
多级导管：沿导管的不同节段有侧孔。
间断多级导管：沿导管有间断引流孔。
腔数（1 或 2）：单根双腔导管(VV- ECMO)。
与管路连接：带或不带连接器，连接尺寸（1/2”、3/8”、1/4” 和 3/16”）。
涂层：优化生物相容性。
接线和刚度：避免插管扭结或塌陷。
导管插入工具：合适的导丝（长度、硬度和曲率）和血管扩张器（尖端设计，与导管尖端的平滑过渡）对于非复杂性的经皮置管很重要。
导管指示器：用于指示导管放置位置（图 12）。
图12.不同的导管样式
ECMO回路概述
VV-ECMO 回路与VA- ECMO 类似，只是 VA-ECMO 中可以额外增加回路；如果通过ECMO 回路进行直接左心室卸载，则可以增加额外的引流管，如果通过ECMO 进行插管肢体的远端灌注，则可以增加回流管。在混合 ECMO（VV-A或VP）的情况下，额外的引流管和回流管可以连接到外部管路。这些管路需要安全地整合到回路中，同时监测额外的流量。可以理解，根据患者体型大小或所需的支持程度，有不同的 ECMO 回路大小选择。回路的尺寸选择受氧合器、泵和管道直径/长度的影响（图13)。（ELSO 红皮书第 5 版第 5 章）。
图13.ECMO体外管路的概述
回路组成
管路的长度是需要首先明确的。管路越长，阻力越大，患者接触的回路表面积就越大。但是，需要有足够的管路才能恰当移动患者、使患者在医院的其他区域（如导管室或手术室）进行手术，并在需要时进行转运（图14）。
桥接器（可选）：桥接器使用附加连接器将回路的静脉侧连接到“动脉”侧或氧合器后。可使用各种类型的桥接器来满足其他需求，例如连续动脉血气监测或在撤机时保持安全流量。桥接器主要用于新生儿和儿科患者VA-ECMO 撤机，可以使撤机期间保持回路完整性。
储血袋（可选）：储血袋可用于减轻ECMO离心泵产生的静脉负压。储血袋作为一个缓冲器，可以消除引流导管过度吸引导致的各种损伤。对于滚轴泵来说，储血袋是必需的，因为它还充当泵的伺服控制器。好的储血袋可以直接测量管路中静脉压力，而无需接入回路，从而降低了空气栓塞的风险。如果没有储血袋，则可以使用带有鲁尔锁的附加连接器来连续监测静脉回路（泵入口）压力。
分流器（可选）：如果使用分流器，则可以添加带有额外管道的鲁尔接头，以将血液从回路的正压侧（氧合器后）引导到回路的负压侧（氧合器前）。
(1)分流器的优点：通过分流器可以进行额外的监测，例如通过分流器留取连续泵送动脉血气。通过分流器提供给氧合器的额外流量可能阻止桥接器在小儿患者撤机时打开。可以在分流管中放置一个血滤器以进行慢速连续超滤 (SCUFF)。
(2) 分流器的缺点：分流器可能会导致血栓和/或溶血，它需要额外的流量监测器评估回路分流。由于存在空气进入负压侧的风险，因此它增加了回路的复杂性并降低了回路的安全性。
通过插入带有鲁尔接头的连接器，可以在泵头和氧合器之间接入管路，以用于实验、药物管理或获取血液。
注意：泵后高压会使液体和药物的管理复杂化，并且经常接入可能会增加感染或鲁尔锁断裂的风险。
可以在氧合器入口之前直接添加压力传感器以监测膜前压力，并在氧合器之后添加压力传感器以监测膜后压力。可以在泵前添加一个额外的传感器来测量引流管压力。压力传感器虽然不是必需的，但可以在ECMO期间提供与患者护理相关的信息。
图14.组装ECMO管路的主要原则
管路
尺寸：一般来说，体重小于10-15Kg的患者选择内径1/4英寸（6.349毫米）的置管，体重大于15kg的患者选择内径3/8英寸（9.525毫米）的置管（参照ELSO第5版红皮书第5章）。
涂层：在ECMO管路中添加预涂层或者表面修饰可以减少ECMO管路上血浆蛋白的吸附并可减少血栓的形成。
生物材料表面吸附血浆蛋白可导致血小板粘附/活化以及凝血酶的活化，最终可导致管路血栓形成。
目前存在不同的涂层管路，尚未发现生物相容完美的管路涂层。
在预充管路时，将25%的白蛋白加入晶体液中作为涂层可潜在地增加胶体渗透压（参照ELSO第5版红皮书第5章）。
目前有肝素和非肝素表面涂层的管路可选择使用。在肝素诱导的血小板减少症患者中，建议使用非肝素涂层的管道。
氧合器
ECMO氧合器被设计用于摄入氧气、排出CO2，大部分氧合器还可以对血液进行加温（如图15）。最常用的膜是由聚甲基戊烯（PMP）制成的。现代的氧合器特点是血液流动阻力小、预充容量小、容易排气以及很少发生血浆渗漏的情况（参照ELSO第5版红皮书第5章）。最典型的预充容量范围为小型新生儿专用的氧合器80ml至大型成人氧合器250ml。
图15.体外膜氧合(ECMO)氧合器血液、气体和水流
血流速度
设定的血流速度必须能够输送病人所消耗的氧气量。
气体流速
空氧混合气体直接接入氧合器的气体接口（空氧混合器可以根据病因和病人的体型来使用）。气体流速的增加将会增加清除CO2的能力，气体流速减小将降低清除CO2的能力。
压力梯度
压力梯度等于氧合器进出口压力的差值。压力梯度反映了氧合器内部的阻力，以及与血液和内部沉积物积聚有关的氧合器特定设计的功能。不同的氧合器存在不同的跨氧合器膜的压力梯度。在一些ECMO中心，计算/记录每小时的压力梯度再除以流量是一种常见的做法。如果压力梯度逐渐上升或突然与流量无关，导致二者比值增加，这将是反映氧合器血栓形成的一个很好的指标（如图16和图17）。
图16.体外膜氧合(ECMO)氧合器的选择
图17.膜肺示意图
氧合器相关的并发症
ELSO登记表将“失效氧合器”定义为“由于血栓形成、气体交换失败或血液泄漏而需要更换”。
当氧合器不再允许足够的血液通过，气体交换，或成为病人的潜在负担时(诱发消耗性凝血功能障碍或不提供所需的气体输送)，需要考虑更换，并需要尽快计划选择性更换。
推迟更换可能会进一步地给患者带来不必要的负担，并可能导致在不理想的情况下紧急更换，这是应该避免的。另一方面，也需要避免不必要的氧合器更换，因为这些是侵入性的操作，需要短暂地中断支持，并可能导致医源性感染、再次血液稀释、额外的血小板消耗，以及由于新的表面接触激活而引起的炎症反应。
氧合器压力梯度升高
由于设计和尺寸的不同，市场上不同的氧合器内部阻力也不相同，都允许不同的流体在一定的驱动压力下流动。压力梯度的上升是氧合器内阻力增加的迹象，如果在同样的泵速下伴随着流量的下降，则是氧合器内部血栓栓塞的迹象。如果在相同的泵速下没有伴随着流量减少，则可能会出现压力测量误差，这个问题也需要解决。
当ECMO的血流量相对于氧合器容量来说相对较低时，压力梯度的变化太微小，不能作为血栓形成的早期预警。在存在有血凝块CRRT管路的情况下，如果在CRRT连接处测量氧合器压力，压力梯度可能会被错误地提高了。有血凝块的CRRT也可能导致氧合器血栓。因此，有血凝块的CRRT管路应立即去除，为了防止再次发生CRRT管路内凝血，应考虑另一种连接方式来连接CRRT设备。
血液检查
ECMO治疗过程中凝血检查结果的变化趋势也可以显示血栓正在形成，例如快速的D二聚体升高及血小板下降。然而，这些结果的变化应排除其他潜在的因素所导致的变化。D二聚体检查对于血栓形成十分的敏感，但也可能由于其他原因导致快速的升高如严重的炎症反应和血管内血栓。大多数ECMO患者从ECMO治疗开始就表现出一定程度的血小板减少，这并不一定表明有固体血凝块形成。然而，在抗凝不足或肝素引起血小板减少症(HITT)的情况下，血小板可以形成固体血凝块：这时往往需要更换氧合器。如果发生HITT，需要其它抗凝药物替代肝素。
气体传输性能
每个氧合器都有特定的氧气输送能力，这可在制造商使用说明中找到。这些信息提供了预期氧气输送的概念即以一定的血流量和100% FiO2的气流量进行氧气输送的能力。患者的氧耗需求范围为:成人3-5ml/kg/min，儿童4-6ml /kg/min，新生儿6-8ml /kg/min。
ECMO时的氧输送：ECMO的氧输送 (VO2)可通过该计算公式计算： VO2= BFR × (C膜后O2– C膜前O2)（其中VO2为每分钟通过膜肺的氧气量（ml/min），BFR为血流速度（L/min）, C xO2为膜前/后血氧含量(ml/L)
CxO2计算公式：CxO2 = 13.4 *Hgb *SxO2+ 0.03 *PxO2。（Hb:血红蛋白含量(g/dl)， SxO2：膜前/后血氧饱和度，PxO2：膜前/后血氧分压(mmHg)）。
举例
（Hgb *1.34) *(膜后 - 膜前血氧饱和度) + (PaO2*0.003) *流量(分升)。
患者的Hct为35%，SVO2(circ)为71，SaO2为 (circ) 100，氧合器后氧分压PO2 为365mm Hg，泵速为5LPM。那么计算通过氧合器的氧气输送量：
＝(12*1.34)*(1.0 – 0.71) + (365*0.003)*50= [(16.08*0.29) + 1.095]*50= (4.6632 + 1.095) *50= 5.7582*50= 287.9ml/min氧气通过氧合器。
二氧化碳清除量可以通过计算氧合器输入端CO2含量减去输出端含量再乘以血流量，但测量废气中二氧化碳量更准确。
如果肺膜功能正常，CO2排出量总是大于O2输送量。CO2的排出是通过调节气体流速来控制的。
膜肺故障
通过对氧合器内部的氧摄取量计算可以提供有关氧合器性能的有用信息。根据制造商在使用说明中指出的内容，通过比较了氧气-输送的量（ml），可能会让我们了解膜肺的性能，但每日的趋势比绝对值更重要。在取氧合器血液进行血气分析之前，氧合器气体浓度应设置为100%以便于正确的比较每毫升携氧量。
氧合器后的PO2可表明氧合器的有效携氧能力；在FiO2为100%时，采集的血气分析中的PaO2应该大于300mmHg，每日的血气分析检查可能监测到氧合器的恶化，如果发生了以上变化并导致患者的支持力度不够，应该考虑更换氧合器。
同理，类似的观察结果可以用来检测二氧化碳清除能力的下降。而造成二氧化碳清除能力下降的原因可能只是湿的膜肺。
只需要增加气体流量几秒钟就可以清除冷凝水或清除妨碍气体交换的障碍物，改善氧合器的功能。如果怀疑氧合器失效，应执行此操作。如果气体流速达到最大，每ml血流的CO2的清除速度小于10mmHg时，应该考虑更换氧合器。
厂家禁止超过的最大气体流量应该明确标识并且要谨记，因为当高气体流量超过氧合器设定的压力限制时，可导致膜破裂。
肉眼可见的血栓
根据氧合器设计的不同，在氧合器中可能会看到血块。大多数血块将位于设备的静脉侧，在那里，由于内部阻力的引导使得血液通过某些路径流动。流速最低、阻力最大或冲刷程度最低的区域最有可能首先形成血栓。
血凝块的生长情况需要观察，如果在相同的转速下血流量减少，患者的凝血负荷增加(消耗性凝血病)、溶血(游离血红蛋白增加)，或对病人支持不足时，应该考虑更换氧合器。
氧合器的血容量
通过放置在氧合器前后的传感器来记录泵注的生理盐水通过氧合器的时间，可以对氧合器性能进行定量评估（如图18）。
图18.氧合器内血液、气体和水的路径图
ECMO血泵
血泵控制病人所需的血流量。有不同的设计可供选择；滚轴泵和离心泵，其中离心泵是目前使用最多的（参照ELSO第5版红皮书第5章）。
滚轴泵
滚轴泵通过泵的接入口直接抽吸并受到一个储血袋(储液器)和伺服控制器的限制以防止引流管过度的抽吸（如图19）。
如果在泵头后方的管路存在堵塞，管路在泵头处可能会磨损或者破裂。
图19.滚轴泵的示例图
离心泵
离心泵通过磁力驱动泵转子并具有轴向控制，通过高转速在泵头中心位置产生负压;血液则通过侧孔排出。
所有的离心泵都有特定的控制台，以确保泵的运行，每个都有特定的监控和安全功能(流量、气泡、压力、视觉和听觉警报)。大多数离心泵都有备用电池。任何情况下都应该有备用的泵头（手动泵、备用电机或备用控制台）。如果需要进行ECMO转运，则需要一个安全的可转运的系统。
离心泵的性能与转速相关，并依赖于前负荷和后负荷（如图20-22）。
图20.离心泵的示例图
图21.临床上有不同的离心泵设计;它们都包含对性能有影响的不同特性。它们对血凝块和空气的反应各不相同，在故障排除和技术故障的情况下需要不同的解决方案
图22.泵故障的原因及处理方法
预充回路
在无菌条件下，根据中心的偏好，用晶体液和（或）血液制品来预充回路。（ELSO红皮书第5版第5章）。
血液预充
在开始ECMO支持之前，婴儿和体重小于10–15 kg小儿科患者应使用血液（压积红细胞+血液稀释液）预充回路，除非正在进行心肺复苏，这时的目标是尽快建立ECMO支持。
血液预充的主要添加剂可能包括NaHCO3、CaCl、肝素、FFP和25%白蛋白。建议在开始ECMO前检查预充液中的电解质成分。
晶体液预充
大于10–15 kg的患者可以使用晶体液进行预充，但这也取决于回路对患者的容量或血液稀释的影响。
ECMO回路监测
ECMO回路监测器连接或放置在回路中，用于持续监测回路功能，并提醒操作员任何不良情况。各机构应检查压力监测是否适合其体外生命支持的患者群体（图23）。（ELSO红皮书第5版第5章）。
图23.体外回路的压力监测
流量监测
对于离心泵回路，血液流量通常通过回路上的超声波流量计直接监测。对于滚轴泵回路，血液流量通常根据管道容量和每分钟转数计算。对于滚轴泵也应该考虑直接监测，以确保合适的闭合性和准确的血流。
回路压力监测
入口压力（P1）：将血液从患者引流到泵产生的负压。
对于滚轴泵，应使用伺服入口泵调节器，以确保重力虹吸不会因过度负压或各种接头或三通吸入空气而导致气穴。
对于离心泵，可通过回路压力监测装置来监测入口压力，在某些泵中，当超过负压极限时，该装置可自动调节泵的转速（图24）。
氧合器前压力(P2)：泵和氧合器之间的压力。
氧合器后压力(P3)：氧合器后回路中的压力。
跨膜压力梯度或压力降 (∆P） 由氧合器前和氧合器后的压力差确定，反映氧合器内的阻力（图25-27）。
图24. 离心泵回路压力
图25. 离心泵ECMO回路中的3个不同压力区，离心泵ECMO回路中的压力区是相对值，并且与某些变量有关
图26. 离心泵ECMO回路中的压力区是相对值，并且与某些变量有关
图27. 压力、流量和转速之间的关系——可能的原因和纠正措施
外周动脉血氧饱和度监测
动脉血氧饱和度（SaO2）是血液中氧合血红蛋白相对于总血红蛋白的分数。
气泡检测
可以使用放置在回路上的无创超声波传感器或视觉识别来检测气泡。气泡检测器最好放置在氧合器后，以确保空气不会进入患者体内。这可以在回路维护期间关闭，以避免混淆空气检测。气泡检测器应在常规护理期间使用，尤其是回路的氧合器后侧需要定期监测。
电池指示
控制台应始终插入指定用于应急备用电源的电源插座。
提前预充的备用ECMO回路
由于组装和预充ECMO回路需要时间，许多中心会将回路组装并预充晶体液，并在需要ECMO时添加添加剂（见上文预充回路）。由于预充时不污染回路需要时间和细致性，最好在受控的环境中组装和预充回路，而不是在紧急情况下。使用无菌技术和不含细菌生长基质的溶液，而且在备用时间内注意防止污染，回路不太可能随着时间的推移而生长细菌。根据ELSO的感染控制指南，“提前预充的回路维持30天甚至可能超过30天是安全的，只要做到：1）回路采用标准无菌技术制造和预充；2）预充液基于电解质溶液，且没有含糖溶液或白蛋白。”（ELSO红皮书第5版第5章）。
特殊ECMO配置
由于引流不足（添加[静脉]引流导管）或需要额外的氧供（添加额外的回流导管），可能会在回路中配置额外的套管。在这些配置中，可能需要使用流量控制操作（霍夫曼钳），以将所需的血液输送到患者的特定区域。可以使用额外的流量计来确定流向每个位置的准确流量。
何时何地夹闭ECMO回路？
撤离ECMO
减少对患者的支持量，以确定患者是否准备好撤离ECMO支持（图28）。
撤离时，必须了解制造商建议的通过氧合器的最小流量。为了达到制造商指示的最小流量，可以打开桥管（如果适用）或在回路中添加分流器，这将增加通过氧合器的血流量，同时维持低流量血液流向患者体内。（ELSO红皮书第5版第51章）。
图28. 在哪里夹闭体外膜肺氧合（ECMO）回路
VA ECMO
低流量试验
在VA ECMO撤机行低流量试验时，考虑额外的抗凝或增加抗凝水平，以防止血栓形成。
根据所在机构的流程，在低流量试验期间逐渐撤机。不要让血流量低于推荐的低血流量限值的时间长于必要。
也可以使用泵控制的逆流试验。
夹闭试验
考虑在新生儿和儿科患者拔管前进行短暂的夹闭试验。
VV ECMO
关闭通向氧合器的气流：可以断开气体管路，以确保膜肺处不会发生气体交换。VV模式时夹闭试验不需要阻断血流，因为没有向患者提供心脏支持。断开气流通常至少需要持续几个小时，以确保患者对拔管的耐受性。
术语
关于不同类型ECMO的命名术语，请参考体外生命支持组织的立场文件《体外生命支持术语马斯特里赫特条约》。
参考文献（略）
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