糖尿病合并皮肤瘙痒症的诊断与治疗

   闫镛教授是河南省名中医，河南省中医药青苗人才培养项目学术经验指导老师，从事临床、科研工作30余年，擅长中医药治疗糖尿病及其急慢性并发症、胃肠疾病等内科杂病；在对糖尿病及其并发症的防治中提出了“从三焦论治”“从肝疏之”“湿热病机”“从肾治之”“实脾泄浊”“通络泄浊”“重视脾胃”“久病阴阳两虚”等。
    本文总结闫镛论述糖尿病并发皮肤瘙痒症的诊断与治疗经验分享如下：
    糖尿病并发皮肤瘙痒症是指糖尿病患者无皮肤原发性损害，而以全身或局部皮肤瘙痒为主要临床表现的皮肤病，严重者可出现抓痕、血痂、皮肤肥厚和苔藓样变，是糖尿病常见的并发症，甚至是早期诊断糖尿病的标准之一。糖尿病合并皮肤瘙痒症的发病机制至今尚不确定，医学界多认为该病的发生与糖尿病所引起的微循环障碍、神经功能障碍以及周围神经病变致皮肤干燥等因素均有关。另外，皮肤瘙痒症本是一种自觉症状，其发作及轻重程度同患者的精神、情志密切相关。它同失眠、便秘等被称为“血糖难控因素”，是加重糖尿病病情、诱发多种合并症的重要病因。
    闫镛认为，该病可归属于“消渴”“风瘙痒”“痒症”“痒风”“血风疮”等范畴。中医古文献中没有关于糖尿病并发皮肤瘙痒的直接论述，因此对于糖尿病合并皮肤瘙痒症的病因病机，可参照痒症及消渴病的病因病机来分析。古代中医文献中关于痒的论述颇多，《黄帝内经》中即有“诸痛痒疮，皆属于心”“诸痛为实，诸痒为虚”的记载。此后历代医家多有发展，如汉代医家张仲景在其著作《伤寒杂病论》中又论述了因“阳气拂郁在表”“阳气拂郁不得越”致营卫不和而痒的病机。《诸病源候论》认为瘙痒多与风邪相关。《三消论》记载：“夫消渴者，多变聋盲、疮癣、痤疮之类……”究其病因，众医家莫衷一是，归纳起来有风外邪、湿、热、虫蕴于皮肤，不得疏泄，内因主要是脏腑失调，化火伤津等。
    闫镛认为，消渴病早期以阴虚燥热为主，中期以气阴两虚为多，晚期多阴损及阳，以阴阳两虚为著。此外，消渴病久可损伤肺脾肾，导致湿热郁蒸、瘀血内阻之证。而糖尿病合并皮肤瘙痒症又是整体病变的局部表现，是糖尿病阴虚病机进一步发展的结果。皮肤干燥、脱屑、粗糙、色素沉着等肌肤甲错症状，不外阴虚、气阴亏虚、络脉瘀阻、肌肤失养所致，正所谓，久病多虚、久病多瘀、久病入络。
    另外，消渴病患者发生瘙痒与本身体质、病程、血糖控制情况密切相关，如形体肥胖、血糖控制较差者易成湿热蕴结之本虚标实之证；形体瘦弱、病程久者，多易成肝肾阴虚、血虚风燥之证；因湿热蕴结肌肤，其瘙痒多发于下体，或以下体明显；其皮肤经抓挠后常有红色抓痕，甚者黄液渗出。血虚风燥致肌肤不得濡养而发瘙痒者，可见瘙痒遍体，皮肤干燥脱屑，经搔抓后可有血痂。因血瘀者，其痒入夜加剧，皮色晦暗，色素沉着而见肌肤甲错症状。此外，临证过程中发现瘙痒患者多有心神不安之证，二者可互相影响，同成为影响血糖难控制的重要因素，此亦符合《黄帝内经》记载的：“诸痛痒疮，皆属于心”之论。
    闫镛认为，糖尿病合并皮肤瘙痒症存在糖尿病基础病，治疗时仍以控制血糖为前提，西医在控制血糖方面具有不可代替的作用，故中医在治疗该病时应着眼于纠正整体的失调，以达异曲同工、事半功倍之效。在具体诊治过程中，擅抓主症，结合微观辨证、体质辨证，立法直中病机，内服、外用并用，收效颇快。闫镛在具体用药时既注重归经配伍，又注意考虑现代药理作用，并多参以“祛风止痒”药物，纵观处方精炼专而不杂，于临证治疗中每获良效。如对湿热蕴结之证，常祛邪为先，依《丹溪心法》之四妙散加减以清热化湿。血热生风者，多以《备急千金要方》之犀角地黄汤清热凉血；血虚生风者，依《妇人大全良方》之“医风先医血，血行风自灭”之论，以黄芪桂枝五物汤、四物汤等养血祛风；因血瘀者，多用大黄䗪虫丸活血破瘀。对祛风药物的使用，现代医学研究具有抗过敏、改善皮肤代谢作用的白蒺藜、徐长卿、防风、地肤子、白鲜皮等。
    对于较顽固性的糖尿病合并皮肤瘙痒症，闫镛主张除用西药控制好血糖外，常以荆芥穗、苦参等药物煎汤外洗，配合内服方药治疗此症。此外，指导患者调摄饮食起居，注意调畅情致，避免精神压力过大，忌烟酒、不饮浓茶、咖啡等，少吃辛辣、鱼、虾、蟹等动风发物，注意合理的皮肤保养，衣服宜宽大，内衣应柔软宽松，以棉织品为好，避免羽绒、尼龙及毛织品衣服等贴身穿戴，应减少洗澡的刺激，不可用碱性太强的肥皂或摩擦过多，尽量避免搔抓等。
    案例：李某，男，54岁。患者近2个月来，皮肤瘙痒，双足麻木明显。既往患有2型糖尿病史10余年，曾被诊断为2型糖尿病周围神经病变，目前使用胰岛素控制血糖，血糖控制情况一般。查皮肤干燥脱屑，多处有搔抓痕，有血痂，双足浅感觉袜套样减退，舌胖，边有齿痕，略暗淡红，苔薄白，脉弦略数。
    西医诊断：2型糖尿病、2型糖尿病周围神经病变。
    中医诊断：血虚风燥。
    治疗：益气养血祛风。
    方药：黄芪桂枝五物汤加减。生黄芪30克，白芍30克，丹皮12克，桃仁10克，红花10克，地龙12克，桑枝15克，白蒺藜12克，白鲜皮12克，防风10克，徐长卿20克。共7剂。水煎服，每天1剂。
    患者服用7剂后，瘙痒有所缓解，但局部皮肤仍有干燥、脱屑。在原方基础上加当归10克，生地黄30克。共7剂。以养血润燥。患者服药后皮肤瘙痒大减，守上方继续服用10剂，以巩固治疗。
     （作者供职于开封市中医院，系闫镛的学生）