一、咳嗽(肺炎)
梁某某,男,56岁,工人。咳嗽伴大量咳痰半月余。2008年7月18日初诊。
半月前,患者在市某医院因右肺癌行右肺全切术,正准备化疗时,因感冒而继发左肺感染,咳嗽、咳出大量浓痰,夜间尤甚,气喘乏力,动辄加重,根据痰培养结果,输液10余天,联合应用了大量抗生素,包括头孢4代等,基本无效,咳痰逐渐加重,西医已经束手无策,嘱患者求助于中医一试。诊见:精神委顿,困倦欲寐,时时畏冷,面色苍白,喘息气短,阵咳频繁,咳大量痰,来诊时手持一个一次性杯子,痰已经快吐满,痰液呈黄白相间浓痰,味腥,纳差,眠差,无汗,口不渴、不苦,二便调,舌质紫暗,舌体胖大、边有齿痕、苔白厚滑腻中略微黄腻,脉沉细数。
四诊合参,辨证为太阳、少阴合病兼血瘀痰饮。治宜温阳祛寒,祛痰化瘀。方拟麻黄附子细辛汤、小青龙汤合方化裁:炮附子(先煎1小时)、干姜、法半夏、茯苓各30g,炙麻黄、细辛、桂枝、白芍、五味子、苏子各15g。 3剂,日1剂,水煎分2次服。
二诊:疔效明显,当天服完第1剂后,夜间咳嗽、咳痰便减轻,已可安睡,西医查房时感到中药疗效不可思议。仍有大量腥味浓痰,痰液黄白相间,上方加炮附子至45g(先煎1.5小时),加桔梗15g,加苇茎汤:芦根、冬瓜仁、生薏苡仁各30g,桃仁12g。继服3剂。
三诊:精神转佳,咳嗽明显减轻,痰量逐渐减少,上方又据证加减服用9剂,其中炮附子最大量用至60g(先煎2小时),左肺部感染痊愈,已经可以化疗。
辨治体会:患者久病、重病正气虚衰,素有瘀痰,又加之大手术而致下焦元阳虚损更甚,对外感几无抵抗能力,所以外邪侵袭机体则直中少阴,正气虚,病情重,用大量抗生素控制不住病情进展。据脉症辨证为太阳伤寒表实合少阴寒饮上逆,治之着重在一个寒字。《伤寒论》第323条曰:“少阴病,脉沉者,急温之”,故方拟麻黄细辛附子汤温阳解表,祛寒化饮,合以小青龙汤解表通里,蠲寒饮而治咳喘,加茯苓“主胸胁逆气”(《本经》),意在加强利痰水、化饮邪之力。加苏子“下气,除寒中”(《本草纲目》引《别录》),“消痰利肺”《《本草纲目》),加之意在降气消痰,主治痰饮气逆咳嗽气喘。方证对应,疗效明显,一剂即见疗效。
二诊因有大量腥味浓痰,此乃标实,考虑为里有寒邪久郁酿热所致,故以《千金》苇茎汤以助于清肺化痰,活血祛瘀,下气排脓。桔梗能“破症瘕肺痈,养血排脓”(《本草纲目》引《大明本草》),既能能开肺气,又善于祛痰,加之可促使肺中之痰浊脓血排出体外,加强宣肺祛痰排脓之力。治疗全程,为振奋元阳,炮附子量逐渐加至60g,疗效奇佳。
二、咳嗽(慢性支气管炎并肺部感染)
张某某,女,68岁,市民。咳嗽、咳痰3月余。2008年11月11日初诊。
3个月前,患者因感冒发热,输液5天,曾加用地塞米松针,输液的当夜就开始咳嗽、咳痰,自此一直未愈,夜间较重。去某医院诊为慢性支气管炎并肺部感染,用多种中西药物无明显疗效,非常痛苦。诊见:精神差,不时剧烈咳嗽,咳白色黏痰,乏力困倦,腰酸畏寒,无口苦、口干、口渴,无汗,纳差,眠差,二便可,舌质暗,舌体胖大、苔白腻水滑,脉沉细数。
四诊合参,辨证为太阳、少阴、太阴合病,阳虚寒凝,饮邪上逆。治宜温阳散寒,解表蠲饮。方拟麻黄细辛附子汤合小青龙汤化裁:炮附子(先煎0.5小时)、炙麻黄、桂枝、白芍、炙甘草、五味子、杏仁各15g,干姜、清半夏、茯苓各20g,细辛12g,4剂,日1剂,水煎分2次服。
二诊:咳嗽、咳痰减轻,夜间次数减少,腰酸畏寒减轻,晨起头重,颈部不适,仍有困倦乏力。药已中的,原方炮附子加至20g(先煎1小时),加葛根30g,继服4剂。
三诊:精神转佳,咳嗽,咳痰大减,夜间已可安睡,腰酸畏寒、困倦乏力明显减轻。上方又服8剂,诸症消失。
辨治体会:咳嗽是呼吸系统疾病的一个重要症状,也是中医学的一个病名。张仲景在《伤寒论》、《金匮要略》中有不少条文论治咳嗽,可以说,治疗呼吸系统疾病,在仲圣经典中,有取之不尽,用之不竭的良方,活用经方辨治外感咳嗽,不仅见效快,而且疗效好。该案患者初是外感风寒,因误治,不仅表证未罢,而且邪入于里,久之则里虚寒甚,水饮内停,上逆于肺而致诸症。六经辩证,既有太阳表实不解,又有少阴阳虚,太阴寒饮,水饮内停,泛而为痰,痰饮上逆,外寒内饮皆较重。故一诊方拟麻黄细辛附子汤温里解表兼化寒饮,合以小青龙汤通阳散寒、化痰涤饮,二者既可温阳解表寒,又能救里蠲痰饮。方中加杏仁、茯苓,暗合苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤,宣肺利气,气化饮消。二诊因夜间仍咳,仍困倦乏力,说明阴寒较盛,故重用附子以加强温经扶阳之力。晨起头重,颈部不适,尚有太阳伤寒表实津虚、经输不利之证,故加葛根暗合葛根汤意,升津舒经以解头重项强。方证对应,原方又服8剂而收全功。
方中附子与半夏合用并不会产生相反作用,因附子不是乌头,只是乌头块根上所附生的子根,可据证与半夏在复方中合用,《金匮要略》中的“附子粳米汤”即是附子与半夏同用的范例。
三、咳嗽(肺部感染)
查某某,女,5岁。阵发性咳嗽、咳痰伴大汗半月余。2008年12月6日初诊。
患者体质素虚,易患感冒。半月前,因发热咳嗽咳痰,静滴头孢曲松和地塞米松针4天,痰咳不减并加重,并时时大汗,在市某医院拍X片示:左下肺感染。诊见:咳嗽,咳稀白黏痰,咳剧时伴大汗和干呕,无发热,口苦,纳差,二便可,舌质淡,舌苔薄白水滑,脉细。
四诊合参,辨证为太阳、少阳合病,枢机不利,营卫不和,寒饮上逆。治宜和解少阳,调和营卫,化饮降逆。方拟小柴胡汤合桂枝加厚朴杏子汤化裁:柴胡、清半夏、桂枝、白芍各10g,茯苓、仙鹤草各12g,黄芩、党参、炙甘草、厚朴、杏仁各9g,生姜5片,大枣6枚(掰开),4剂,日1剂,水煎分2次服。
二诊:痰咳皆明显减轻,汗减少,已不干呕,咽中有不适,不时“吭哧”清嗓,舌苔薄白腻,脉细。方拟桂枝加厚朴杏子汤合半夏厚朴汤化裁:桂枝、白芍、清半夏、苏子、苏叶各10g,炙甘草、厚朴、杏仁各9g,茯苓、仙鹤草各12g,生姜5片,大枣6枚(掰开)。又服4剂,痊愈。
辨治体会:该案印证了《伤寒论》97条所云:“血弱气尽,腠理开,邪气因入”之论,患儿素体虚弱,卫外失固,腠理疏松,患外感后,既表现为太阳中风兼肺寒气逆之喘咳,又入于少阳半表半里,影响三焦疏利,致使三焦水停泛痰,寒饮上逆。六经辨证属太阳中风表虚兼少阳枢机不利。故一诊方拟小柴胡汤疏利三焦,和畅气机,豁痰饮,降气逆而治痰、咳、呕;合桂枝加厚朴杏子汤解肌发表,调和营卫,止咳逆,敛营阴,以疗咳、痰、汗;加茯苓以助化痰饮、降逆气之力。二诊少阳证罢,有因久咳所伤,气滞痰凝,逆于咽喉之证,故去小柴胡汤,合半夏厚朴汤开结化痰,顺气降逆,俾气顺痰消,咽中不适感则除。加仙鹤草一则可止咳,其入肺、肝、脾经,《本草纲目拾遗》谓其可“……下气”,不少医家用其治寒热新久咳嗽多有疗效;二则能补虚,民间称其为“脱力草',有补气血助敛汗之功。
目前,患感冒发热或不发热而被误用地塞米松或强的松的现象非常普遍,地塞米松属于激素,一般外感发热用此极易大汗而耗伤人体肾阳,引邪入里,这显然是误用和滥用,肾阳耗损则水不归壑,泛为痰饮,冲肺而咳,一般凡是用过激素者,很快就会产生咳嗽的症状,医者当慎之。
四、咳嗽(喘息型支气管炎)
陈某某,男,4岁零5个月。咳嗽、喘息伴低热10天。2009年1月23日初诊。
10天前,患者因受凉感冒,鼻塞流涕,肌注氨基比林和地塞米松针3次,汗出热退后旋即又热,继之出现阵发性咳嗽,有喘息、痰鸣声,在市某医院诊为喘息型支气管炎,静点抗生素等药6天,效不明显。诊见:不时咳嗽、喉中痰喘,畏冷,低热(37.3℃),纳差,无汗,二便可,舌质淡红,舌苔薄白腻,脉浮细。
四诊合参,辨证为太阳、太阴合病,寒饮郁肺,痰阻气逆。治宜散寒宣肺,降逆化痰。方拟射干麻黄汤加味:射干、清半夏、紫菀、冬花、五味子、苏子、苏叶各10g,麻黄6g,细辛3g,茯苓12g,大枣5枚(掰开),生姜3片。4剂,日1剂,水煎分2次服。
二诊:咳嗽、喘息痰鸣明显减轻,低热已退,大便排出难。上方加杏仁9g,继服4剂,痊愈。
辨治体会:该案患儿因外感治之不当,表证未罢,里又停饮,泛而为痰,寒饮郁肺,痰阻气道而为诸症。六经辨为太阳表实兼太阴痰饮上逆之证。故方拟射干麻黄汤散寒宣肺,降逆化痰止咳。加苏子降逆气,消痰饮,以助治疗痰咳气喘;加苏叶散风寒,通腠理,以助治疗畏冷发热;加茯苓“主胸胁逆气……”《《神农本草经》),以加强化痰饮、降逆气之功。二诊加杏仁,既助降气止咳平喘,又可润肠通便。
五、喘证(肺心病心衰伴肺部感染)
秦某某、女,82岁,农民。喘憋、心慌、咳嗽咳痰伴双下肢水肿半月余,加重3天。2006年5月2日初诊。
其外孙代诉,有慢支病史30余年,肺心病史10余年,经常咳嗽、咳痰,甚则心慌气喘,每遇寒冷感冒或体力活动时加重。半月前,因气候骤变淋雨而受凉感冒,咳嗽、咳痰,继之则心慌气短喘憋并渐重,双下肢水肿。近3天来,喘憋不能平卧,夜间尤甚,动则加重。去市某医院急诊,诊为肺心病心力衰竭,心功能IV级、肺部感染,只住院治疗2天,因经济拮据而出院求助于中医治疗。诊见:神志尚清,精神萎靡,痛苦病容,面色青黄,口唇紫暗,颈静脉怒张,咳嗽,咳痰,心慌气短,喘憋,倚息不能平卧,纳差,自汗,乏力,肢冷,心率103次/分,律齐,第一心音低钝,双肺闻及弥漫性干湿性啰音,双下肢凹陷性水肿,舌淡暗,苔白腻,脉沉细数。
四诊合参,辨证为太阴、少阴阳衰寒凝,太阳中风表虚,兼痰瘀壅滞。因病重,喘憋较甚,汗出肢冷,虑其阳气有厥脱之变,先急宜回阳固本为治。方拟四逆汤合来复汤加味:炮附子(先煎)、干姜、炙甘草、丹参各20g,红参15g(另煎浓汁兑服),蛤蚧粉15g(包煎),山萸肉60g,生姜、生龙骨、生牡蛎、灵磁石各30g,檀香(后下)、砂仁各12g,肉桂粉6g
(冲服)。4剂,每剂煎2汁,共煎8汁,每6小时服一次,连服3剂。
二诊:喘憋心慌渐减轻,但咳嗽咳痰亦较频,下肢水肿仍未消,拟真武汤合小青龙汤加味以温阳利水、温肺化痰:炮附子(先煎)、炙甘草各20g、茯苓、干姜、生姜各30g,桂枝、半夏、白术、白芍、蛤蚧粉(包煎)、五味子各15g,炙麻黄、细辛各12g、肉桂粉6g(冲服)。5剂,日1剂,水煎分2次服。
三诊:已不喘憋心慌,水肿渐消,咳嗽咳痰明显减轻,饮食尚未全复,予以中成药生脉饮合附子理中丸调理2周,饮食恢复,起居如常。
辨治体会:此案患者年高久病,心肾之阳素亏、脾肺之阳亦衰,又复感寒湿之邪由太阳而传入于太阴少阴,三焦阳气俱损,外寒内饮相互搏击,壅塞于肺,肺气上逆,咳喘并见,因其少阴阳衰,喘憋心慌无根而有喘脱之变。治疗上既要顾及到元阳有欲脱之势,急应回阳,又要外散寒邪,内除水饮,表里双解。故先予四逆汤合来复汤加味(李可根据经方四逆汤所创破格救心汤)大剂连服以回阳固脱,次以真武汤加小青龙汤温阳利水,温肺化痰以除寒饮。二次拟方中均含补坎益离丹,意在补先天之火以壮君火,治阳衰心悸确有殊效。后以温阳理中的附子理中丸兼益气养阴之生脉饮温脾肾,益气阴,助气化,复升降而收全功。各方应用,谨守病机,标本兼顾,皆以温阳为主导,阳旺则阴自消。
本案中附子与半夏同用,未见任何毒副反应,张仲景《金匮要略》中附子粳米汤既是附子与半夏合用之范例。
六、喘证、咳嗽(慢阻肺、肺心病)
连某某,男,65岁,退休干部。心慌、气喘伴咳嗽、咳1月余,加重10天。2008年3月9日初诊。
1个月前,患者因受寒感冒而诱发慢性阻塞性肺病,咳嗽、咳痰,动辄心慌、气喘难续,曾住院治疗10余天,病情好转后出院,不久又发病,在附近个体诊所输液治疗1周,使用了激素和青霉素等药物,感到越治越重,心慌、气喘频发,动辄喘甚,近10天来,由上楼喘转为静坐亦喘,咳嗽、咳痰频频,因经济拮据而不愿住院,求治。患者既往有慢性支气管炎及肺气肿(慢性阻塞性肺病)史25年,肺心病史8年。诊见:精神差,心慌,气喘,咳嗽、咳白色黏痰,乏力,纳差,眠差,无汗,无口渴、口干,大便稀,日行2次,小便可,唇紫暗,舌质暗,舌体胖大、边有齿痕,舌苔厚白滑腻,脉沉细略数。
四诊合参,辨证为太阳、太阴、少阴合病兼痰饮。方拟麻黄细辛附子汤、小青龙汤、理中汤合方化裁:炮附子18g(先煎1小时),炙麻黄、细辛各12g,干姜、茯苓、法半夏各30g,炙甘草、党参、桂枝、白芍、五味子各15g,山萸肉45g。 4剂,日1剂,水煎分2次服。
二诊:心慌,咳嗽、咳痰明显减轻,仍动辄气喘,夜寐不安,特别怕冷,舌淡,苔白腻,脉沉细。此乃少阴寒凝过重,方拟四逆汤合温氏奔豚汤(《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》)化裁:炮附子(先煎1小时)、干姜各30g,炙甘草20g,山萸肉45g,肉桂粉10g(冲服),党参、泽泻各15g,沉香(后下)、砂仁各6g,怀山药、茯苓各30g,牛膝12g。7剂,日1剂,水煎分2次服。
三诊:心慌、气喘渐减轻,静坐已经不喘,上楼还有喘息,夜已可安睡,仍然畏冷,食欲有所改善。上方部分药量调整:炮附子加至60g(先煎1.5小时),干姜加至50g,炙甘草加至30g,山萸肉加至90g,加煅紫石英30g,继服7剂。
四诊:诸症基本控制,已可外出散步,嘱其停服汤药,以附子理中丸合桂附地黄丸口服巩固疗效,同时避免受凉,注意休息。
辨治体会:该案久病体虚,此次外感风寒诱发宿疾,治疗失当,太阳表实未解,又入于太、少二阴,兼挟痰饮阻肺,病机重在里虚寒饮较甚,治宜温里祛寒蠲饮为主,故初诊以麻黄细辛附子汤扶阳祛寒,温经解表,合以小青龙汤温化水饮,止咳平喘,合以理中汤加强温中祛寒之功。因病人较为虚衰,加山萸肉补益肝肾,“温中,逐寒湿……”(《本经》),意在祛寒湿、敛涩肾精以防喘脱之变。茯苓“主胸胁逆气,忧恚,惊邪,恐悸,心下结痛,寒热烦满,咳逆”(《本经》),此皆脾虚不能化水,痰饮留结之疾,本例加之以健脾渗湿去痰饮。三方相合,4剂即见疗效。
二诊考虑患者气喘较重伴以畏冷较甚,属于阳虚阴寒较重,故以四逆汤回阳救逆,温化寒饮。《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》中所载温氏奔豚汤是主治三阴沉寒痼冷,温命火,助元阳的效方,合之以加强温养肾命,纳气平喘之功,有效治疗肾气夹冲气上奔、寒水上凌心肺之证。
三诊将主药炮附子、干姜、炙甘草、山萸肉皆加重剂量,意在加强振奋阳气,祛阴寒,涩精固脱之力,加煅紫石英“主心腹咳逆邪气。补不足”,能“温营血而润养,可通奇脉,镇冲气之上升。治肺寒咳逆上气”(《本草便读》),故加之以镇心,安神,降逆气,平喘逆。
七、喘证(慢性阻塞性肺疾病、肺心病心衰)
梁某某,男,54岁,农民。喘息、胸闷、气短伴咳嗽、咳痰5年,加重2月余。2008年10月29日初诊。
患者有慢支史、肺气肿史、肺心病心力衰竭病史,2005年9月份,右肺因癌变被切除1/3。经常咳嗽、咳痰,动则胸闷、气短、喘息,遇寒冷、感冒或体力活动时加重。2个月前,因感冒而病情加重,不能活动,干轻活或稍走路远一点就更重,曾在多家诊所服用多种中、西药并静滴头孢类抗生素10天,效不显。诊见:喘息,胸闷,气短,咳嗽,咳白色黏痰,腹部撑胀,饮食无味,无口苦、口干,纳差,眠可,大便稀,小便可,面暗,舌紫暗,舌体胖大,苔白厚腻,脉沉细滑。心率90次/分。
四诊合参,辨证为太阳、太阴、少阴合病,阳虚寒凝,兼挟痰瘀。治宜温阳益气,化痰祛瘀。方拟理中汤加附子合桂枝茯苓丸化裁:炮附子(先煎1小时)、干姜、茯苓、山萸肉各30g,党参、桂枝、赤芍、法半夏各18g,炙甘草、白术各15g,丹皮、桃仁各12g。4剂,日1剂,水煎分2次服。
二诊:药后,胸闷好转,腹胀明显好转,仍咳嗽、咳白色黏痰、气短喘息,动辄加重,无汗,舌紫暗,舌体胖大,苔已变薄,白腻水滑,脉沉细。心率79次/分。思之痰饮较重,治宜温化水饮,方拟小青龙汤加味:炮附子(先煎1.5小时)45g,干姜40g,麻黄、细辛、五味子各15g,桂枝、白芍各18g,法半夏、炙甘草各20g,山萸肉60g,茯苓30g。6剂,日1剂,水煎分2次服。
三诊:药后,咳嗽、咳白色黏痰明显减轻,气短喘息减轻,已可干轻活,上方炮附子(先煎2小时)、干姜各加至60g,炙甘草加至30g,加煅紫石英30g。6剂,日1剂,水煎分2次服。
四诊:诸症基本消失,暂时停服汤剂,继以桂附地黄丸合附子理中丸口服巩固疗效。
辨治体会:患者慢性病久,素体阳虚,又因手术而元气大伤,此次感寒发病,治不得法,太阳之邪未解,邪又入于太、少二阴,上、中、下三焦皆阳虚寒凝,兼挟痰饮、瘀血互阻,气机不利,升降失常而致诸症。故主以附子理中汤温阳益气散寒,以复常气机升降,合以桂枝茯苓丸以消久瘀及寒痰凝滞。半夏“主伤寒,寒热,心下坚,下气,………胸张,咳逆”(《本经》),加之以助消痰下肺气。半夏与茯苓、炙甘草相伍有二陈汤意,可加强燥湿化痰、理气和中之功,以治痰湿内阻、胸脘痞闷、咳嗽痰多之症。山萸肉其性温而不燥,补而不峻,《本经》谓其“主心下邪气、寒热,温中”,配伍附子等温热药,温肾助阳,且可益阴固脱。
二诊因咳喘仍动辄加重,思之痰饮较重,涤痰蠲饮应为辨治的主要矛盾,故方以小青龙汤温上焦以化痰饮,并加重炮附子量,以加强扶阳祛寒,温化痰饮的力量。煅紫石英“味甘,温。主心腹咳逆(《御览》引作呕逆),邪气,补不足”(《本经》),加之以镇心,安神,降逆气,又服6剂而收全功。
——本文摘自《经方活用心法:六经辨治医案实录》
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