<痔的概念与分类>
痔是直肠末端黏膜下和肛管皮下的静脉丛发生扩大曲张所形成的【柔软静脉团】。本病好发于20岁以上的成年人。
根据发病部位的不同，分为内痔、外痔和混合痔。
1.内痔，是发生于【齿线上】，由直肠上静脉丛瘀血、扩张、屈曲所形成的柔软静脉团，好发于肛门右前、右后和左侧正中部位即【膀胱截石位3、7、11点处，以便血、坠胀、肿块脱出】（补充：气滞血瘀证<嵌顿>会发生疼痛）为主要临床表现→【坠血脱】
2.外痔，是发生于【齿线下】，由肛缘皮肤感染（炎性）或痔外静脉丛扩大、曲张（静脉曲张行），或痔外静脉丛破裂（血栓性<截石位3、9点>），或反复发炎纤维增生（结缔组织性）所形成的疾病。以【自觉坠账、疼痛和有异物感】为主要临床表现。常见外痔有结缔组织性外痔、静脉曲张性外痔、血栓性外痔、炎性外痔→【坠异痛】
3.混合痔是直肠上、下静脉丛瘀血、扩张、屈曲、相互沟通吻合（齿状线消失）而形成的静脉团。其位于【齿线上下同一点位<截石位3、7、11点的母痔区，以11点位多见>】，表面分别为直肠黏膜和肛管皮肤所覆盖。内痔发展到二期以上时多形成混合痔。
【内痔】（便血、坠胀、肿块脱出）
<内痔的临床表现>
便血：内痔最常见的早期症状。初起多为无痛性便血，血色鲜红，不与粪便相混。手纸带血，滴血、喷射状出血，便后出血停止。
脱出：随着痔核增大，排便时可脱出肛门外。
肛周潮湿、瘙痒：痔核反复脱出，肛门括约肌松弛，常有分泌物溢于肛门外，故感肛门潮湿；分泌物长期刺激肛周皮肤，易发湿疹，瘙痒不适。
疼痛：脱出的内痔发生嵌顿，引起水肿，血栓形成，可有剧烈疼痛。
便秘：因出血而人为控制排便，造成习惯性便秘，干燥粪便又极易擦伤痔核表面黏膜而出血，形成恶性循环。
<内痔的病因病机>
内痔的发生，主要是由于先天性静脉壁薄弱，兼因饮食不节、过食辛辣醇酒厚味，【燥热内生】，下迫大肠，以及久坐久蹲、负重远行、便秘努责、妇女生育过多、腹腔癥瘕，致血行不畅，【血液瘀积，热与血相搏】，气血纵横，筋脉交错，结滞不散而成。
《太平圣惠方》：“久忍大便，使阴阳不和，关格壅塞，风热气血下冲肛肠。”
《丹溪心法》：“皆因脏腑本虚，外伤风湿，风蕴热毒，醉饱交接，多欲自戕，以致气血下坠，结聚肛门，宿滞不散而冲突为痔者。”
<内痔专科检查>
指诊检查可触及柔软、表面光滑、无压痛的黏膜隆起，肛门镜下可见齿线上黏膜有半球状隆起，呈暗紫色或深红色，表面可有糜烂或出血点。
<痔的病证鉴别>
痔VS直肠息肉：直肠息肉多见于儿童，脱出息肉一般为单个，头圆而有长蒂，表面光滑，质较痔核稍硬，活动度大，容易出血，但多无射血、滴血现象。
痔VS脱肛：直肠黏膜或直肠环状脱出，有螺旋状皱折，表面光滑，无静脉曲张，一般不出血，脱出后有黏液分泌
痔VS直肠癌：直肠癌多见于中、老年人，粪便中混有脓血、黏液、腐臭的分泌物，便意频数，里急后重，晚期大便变细。指检常可触及菜花状肿物，或凹凸不平的溃疡，质地坚硬，不能推动，触之易出血。
痔VS肛乳头肥大：肛乳头肥大肿物呈锥形或鼓槌状，灰白色，表面为上皮，一般无便血，常有疼痛或肛门坠胀，过度肥大者，便后可脱出肛门外。
痔VS下消化道出血：溃疡性结肠炎、克罗恩病、直肠血管瘤、憩室病、家族性息肉病等，常有不同程度的便血，需做乙状结肠镜、纤维结肠镜检查或X线钡剂灌肠造影等检查才能鉴别。
痔VS肛裂：肛裂便鲜血，量较少，肛门疼痛剧烈，呈周期性，多伴有便秘，局部检查可见6点或12点处肛管有梭形裂口。
<内痔的分期>（重点）以痔核的脱出状态为标准。
I期：痔核较小，不脱出，以便血为主。
II期：痔核脱出，但自行还纳。
III期：痔核脱出，须手托复位或平躺、热敷。
IV期：痔核脱出，手托不能复位（嵌顿性内痔）。
<内痔的内治>
<1-1>内痔→（肠风）风热肠燥证（风伤肠络证<笔>）<I期>→清热凉血祛风→凉血地黄汤加减→滴血或【喷射状出血】或有【肛门瘙痒】、舌质红，苔薄黄、脉数【笔：脉浮数】。
<1-2>内痔→湿热下注证<II期>→清热利湿止血→脏连丸加减→肿物外脱，可自行回缩+舌红，苔黄腻，脉弦数。
<1-3>内痔→脾虚气陷证<III期>→补中益气，升阳举陷→补中益气汤加减→内痔脱出不能自行回纳（须手托复位），伴头晕气短（乏力）、面色少华、神疲自汗，纳少便溏+边有齿痕，脉弱。
<1-4>内痔→气滞血瘀证<IV期>→清热利湿，行气活血→止痛如神汤加减→肛内肿物脱出【嵌顿】、坠胀疼痛+【舌暗红】，脉弦细【涩】
趣味串记（网络引用）：凉地风，脏连湿，气滞如神补益脾。
凉血补，脏连止。
凉血=凉血地黄汤
补=补中益气汤
脏连=脏连丸
止=止痛如神汤
补充：
寒凝者→养血润肠止血→消痔汤（五倍子、乌梅各10g，苦参15g，射干、炮山甲各10g，煅牡蛎30g，火麻仁10g，水煎服）。
阴虚火旺者→养阴滋肾，润燥止血→三甲复脉汤、黄连阿胶汤加减。
<内痔的外治法>适于各期内痔及术后
熏洗法：药物加水煮沸，先熏后洗（五倍子汤、苦参汤或苦楝皮、鱼腥草、朴硝、瓦楞花各30g，水2500ml煮至2000ml）。
外敷法：敷于患处（九华膏、黄连膏、消痔膏（散）、五倍子散）。
塞药法：将药物制成栓剂，塞入肛门（痔疮栓：柿蒂、田螺、元明粉、大黄、冰片）。
枯痔法：①枯痔散、灰皂散敷于II、III期脱出肛外的内痔痔核的表面。
②具有强腐蚀作用，能使痔核干枯坏死，达到痔核脱落痊愈的目的，此法目前已少采用。
挑治法：适用于内痔出血（肾俞、大肠俞、长强、上髎、中髎、次髎、下髎等）一般挑治1次即可见效（必要时可隔10日再挑治一次）。
<内痔的其他疗法>
注射疗法：分硬化萎缩和坏死枯脱两种方法。国内普遍采用硬化萎缩疗法。
适应证I、II、III期内痔，内痔兼有贫血者；混合痔的内痔部分。先注射小的痔核，再注射大的痔核。
常用药物：消痔灵注射液。
结扎疗法：用线缠扎痔核根部，阻断痔核的气血流通，使痔核坏死脱落。
单纯结扎法：I、II期内痔
贯穿结扎法：II、III期内痔，对纤维型内痔更为适宜。
胶圈套扎法：II、III期内痔及混合痔的内痔部分，对位置较高的内痔更为适宜。
<外痔分类>
结缔组织性：因肛门裂伤、内痔反复脱出，或产育、便秘等，致使肛门周围结缔组织增生所形成的赘皮【最轻，异物感，不疼】
补充：若外痔发炎肿痛时→消肿止痛→明矾9g，黄柏12g，食盐、川乌、草乌、细辛、乳香、没药各9g，氧化锌10g。共研为细末，凡士林调膏外敷。
血栓性：因便秘或排便时用力努挣，致使肛门静脉丛破裂，血液漏出血管外所形成的静脉血栓【剧痛】<截石位3、9点>
静脉曲张性：下蹲排便时，腹内压增高，致使齿线下肛门缘周围皮下静脉曲张而形成的静脉团瘀血，多呈圆形或不规则突起，恢复正常体位后则又可消失【体位相关】
补充：若发炎水肿疼痛时→皮硝、五倍子、明矾各15g，冰片3g，鱼腥草30g，黄柏、苦参各15g，煎汤熏洗，外敷黄柏膏或消痔膏。
炎性：【伴感染】
补充：发病24小时内，卧床静养，使局部得到休息，同时花椒水进行冷敷。24小时后，热敷或花椒食盐水坐浴，每日2~3次。内服清热解毒中药或抗生素消炎，外敷金黄散，黄柏膏。
<血栓性外痔的诊断与治疗>
【血栓性外痔】多发于截石位3、9点，病前有便秘、饮酒或用力负重等诱因。肛门部突然【剧烈疼痛】，【肛缘皮下有一触痛性肿物】，排便、坐下、行走，甚至咳嗽等动作均可使疼痛加剧。检查时在肛缘皮肤表面有一【暗紫色圆形硬结节】，界限清楚，【触按痛剧】。有时经3～5天血块自行吸收，疼痛缓解而自愈。
<血栓性外痔的治疗>
1）辨证施治
趣味串记（网络引用）：外痔仅有血热证，凉地活血术剥离。
血热瘀结证→清热凉血，散瘀消肿→凉血地黄汤合活血散瘀汤加减→肛缘（齿线下）肿物突起，其色【暗紫，疼痛剧烈】难忍，肛门坠胀。【伴口渴便秘】，舌紫，苔薄黄，脉弦涩。
2）外治：用【苦参汤】（芒硝30g，硼砂、明矾各20g，苦参、龙胆草、艾叶、黄柏各30g）熏洗，外敷消痔膏（炉甘石、干艾叶各30g，冰片3g，香油15g，每晚1次）。
3）其他疗法：血栓外痔【剥离术】。适用于血栓外痔较大，血块不易吸收，炎症水肿局限者。
<混合痔的诊断与治疗>
【内、外痔】相连，无明显分界。用力排便或负重等致腹压增加，可一并扩大隆起。内痔部分较大者，常可脱出肛门外。大便时滴血或射血，量或多或少，色鲜。多发生于肛门【截石位3、7、11点】位处，以11点处最多见。
《外科大成》：“内外痔，肛内外皆有，遇大便即出血疼痛。”
<混合痔的治疗>
1.辨证论治参见内痔辨证论治。
2.外治疗法参见内、外痔外治法（痔疮栓或化痔栓塞肛）。
补充：肛门水肿疼痛时，可用十味熏洗汤（黄柏30g，车前草45g，枳壳20g，五倍子30g，大黄60g，无花果30g，薄荷、荆芥、威灵仙、艾叶各15g。煎熬30分钟，先熏后洗局部）。
3.混合痔的其他疗法：必要时可选用【外痔剥离、内痔结扎术】。取侧卧位或截石位，局部常规消毒，局部浸润麻醉或腰俞穴麻醉。将混合痔充分暴露，在其外痔部分做“V”字形皮肤切口，用剪刀锐性剥离外痔皮下静脉丛至齿线处。然后用弯形血管钳夹住被剥离的外痔静脉丛和内痔基底部，在内痔基底正中用圆针粗丝线贯穿做“8”字形结扎，距结扎线1cm处剪去“V”字形皮肤切口内的皮肤及静脉丛，使其在肛门部呈一放射状伤口。同法处理其他痔核后，创面用红油膏纱布掺桃花散或云南白药引流，外用纱布敷盖，胶布固定。手术中注意保留适当的黏膜和皮肤，以防术后肛门直肠狭窄。
（文中图片为网络引用——特此感谢！）
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