鼓胀（肝硬化腹水）笔记

<鼓胀的概念>

鼓胀是指腹部胀大如鼓的一类病证，临床以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为特征，故名鼓胀。

<鼓胀的病机>

病位：肝脾（主）→久则及肾

病机：肝、脾、肾三脏功能受损

病理因素：气滞、瘀血、水湿

<鼓胀的诊断要点>

1）初起脘腹作胀，食后尤甚，继而腹部胀大如鼓，重者腹壁青筋暴露，脐孔突起。

2）常伴乏力、纳差、尿少及齿衄、皮肤紫斑等出血象。

<鼓胀的病证鉴别>

鼓胀VS水肿：

以肝、脾、肾受损，气、血、水互结于腹中<——>以肺、脾、肾功能失调，水湿泛溢肌肤

以腹部胀大为主，四肢肿不甚明显。晚期伴肢体浮肿，每兼见面色青晦，面颈部有血痣赤缕，胁下癥积坚硬，腹皮青筋显露等<——>其浮肿多从眼睑开始，继则延及头面及肢体，或下肢先肿，后及全身，每见面色白，腰酸倦怠等，水肿较甚者亦可伴见腹水

鼓胀VS痞满：

相同点：两者均有腹部胀满的症状。

不同点：鼓胀胀及全腹，皮色苍黄，脉络显露（腹部静脉曲张），按之腹皮绷紧<——>胃痞胀满见于上腹部，外观无胀形可见，按之柔软。

<鼓胀的辨证要点>

首辨虚实

其次辨明气血水三者轻重

再辨寒热偏盛

<鼓胀的治疗原则>

标实为主，根据气、血、水的偏盛，分别采用行气、活血、祛湿利水或暂用攻逐之法，同时配以疏肝健脾。

本虚为主，根据阴阳的不同，分别采取温补脾肾或滋养肝肾法，同时配合行气活血利水。

<辩证论治>

『鼓胀自带水湿』

<1>标实-气滞湿阻证（【肝郁气滞】脾运不健，湿浊中阻）疏肝理气，运脾利湿→柴胡疏肝散合胃苓汤加减→胁下胀满、脉弦。

柴胡疏肝散=四逆散（柴、枳、芍、草）+陈川香（陈皮、川芎、香附）

胃苓汤=平胃散（苍朴陈草）+五苓散（猪茯泽术枝）

<2>标实-水湿困脾证（【湿邪困遏】脾阳不振，寒水内停）温中健脾，行气利水→实脾饮加减→按之如囊囊水、祛寒懒动。（脾阳虚）★★

<3>标实-水热蕴结证（【湿热壅盛】蕴结中焦，浊水内停）清热利湿，攻下逐水→中满分消丸合茵陈蒿汤加减→烦热口苦、舌边尖红、苔【黄腻】或兼灰黑。　

<4>标实-瘀结水留证（【肝脾瘀结】脉络滞涩，水气停留）活血化瘀，行气利水→调营饮加减→肋下癥结痛如针刺、舌质紫暗或有紫斑、脉细涩。

<5>本虚-阳虚水盛证（【脾肾阳虚】不能温运，水湿内聚）温补脾肾，化气利水→附子理苓汤或济生肾气丸加减→神倦祛寒、肢冷浮肿、小便短少不利。

<6>本虚-阴虚水停证（【肝肾阴虚】津液失布，水湿内停）滋肾柔肝，养阴利水→六味地黄丸合一贯煎加减→舌质红绛少津、脉弦细数。

<7>变证一大出血→清热凉血，活血止血→犀角地黄汤→骤然大量呕血，血色鲜红，大便下血，暗红或油黑

若大出血之后，【气随血脱】，阳气衰微，汗出如油，四肢厥冷，呼吸低弱，脉细微欲绝→扶正固脱，益气摄血→大剂独参汤+山萸肉

<8>变证一昏迷→清热豁痰，开窍息风/化痰泄浊开窍→安宫牛黄丸合龙胆泻肝汤/苏合香丸合菖蒲郁金汤→神识昏迷，【烦躁不安】，甚则怒目狂叫， 四肢抽搐颤动，口臭便秘，溲赤尿少，舌红苔黄，脉弦滑数/痰浊壅盛，蒙蔽心窍，症见【静卧嗜睡】，语无伦次，神情淡漠，舌苔厚腻。