医疗保障基金使用必须坚持以人民健康为中心。医院应当加强行业自律，规范医药服务行为，促进行业规范和自我约束，引导依法、合理使用医疗保障基金。
2021年8月，****医疗保障局在对全市定点医疗机构开展医保基金使用情况现场检查时发现，***医院涉嫌违规使用医保基金。经查，***医院在2020年1月至2021年9月期间存在违反诊疗规范过度诊疗、超标准收费等违法违规行为，涉及违法违规使用医保基金937780.72元（其中未拨付医保基金856670.92元，已拨付医保基金81109.80元）。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《****基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1、拒付该院违法违规使用的医保基金856670.92元；2、责令该院退回造成的医保基金损失81109.80元，并处造成损失金额2倍罚款162219.60元；3、责令该院限期整改，约谈该院法人及主要负责人；4、责令该院暂停内科主治医师姬某某医保服务支付资格6个月。目前，损失的医保基金81109.80元已全部追回，罚款162219.60元已全部上缴。
拒付该院违法违规使用的医保基金856670.92元（未拨付）；
国家医疗保障局对十三届全国人大二次会议第8193号建议的答复中指出：“应收医疗款”是指医院在期末尚未收回的本应由相关付款方支付的医药费用。按照医保协议，医保拒付的不合规、不合理支出不在医保支付范围之内，医疗机构要自行承担。
《关于医院执行<政府会计制度——行政事业单位会计科目和报表>的补充规定》：医院同医疗保险机构结算医疗款时，应当按照实际收到的金额，借记“银行存款”科目，按照医院因违规治疗等管理不善原因被医疗保险机构拒付的金额，借记“坏账准备”科目，按照应收医疗保险机构的金额，贷记“应收账款——应收医疗款——应收医保款”科目。
本处理结果中医院无法收到的医保基金，是医院因违规治疗等管理不善原因形成的医疗机构要自行承担的、不在医保支付范围之内的不合规、不合理支出，属于医保拒付业务。具体处理过程如下：
医院为患者提供医疗服务，向医保局提出付款申请。
借：应收账款——应收医疗款——应收医保款 856670.92
贷：事业收入——医疗收入 856670.92
由于医院未按照医保协议提供相应的医疗服务，医保局确认为医院违规治疗形成的不合规、不合理支出，不构成医保局作为付款方应支付的费用，不在医保支付范围之内，医疗机构要自行承担，不符合应收账款的确认条件，医院应确认坏账，核销应收账款。本案件中此部分医保基金尚未拨付。
借：坏账准备 856670.92
贷：应收账款——应收医疗款——应收医保款 856670.92
责令该院退回造成的医保基金损失81109.80元（已拨付）。目前，损失的医保基金81109.80元已全部追回。
本处理结果政策依据与上述1相同，差异在于医保基金已拨付，从医保局角度形成医保基金损失，医保需向医院追回。
医院收到医保基金时财务会计冲销应收账款、预算会计确认为预算收入，现退回需对原业务进行部分红冲。
贷：应收账款——应收医疗款——应收医保款 -81109.80
贷：银行存款 81109.80
贷：事业预算收入-医疗收入 -81109.80
贷：资金结存-货币资金 81109.80
确认坏账损失，核销应收账款。
借：坏账准备 81109.80
贷：应收账款——应收医疗款——应收医保款 81109.80
并处造成损失金额2倍罚款162219.60元，罚款162219.60元已全部上缴；
《中华人民共和国行政处罚法》：行政处罚是指行政机关依法对违反行政管理秩序的公民、法人或者其他组织，以减损权益或者增加义务的方式予以惩戒的行为。行政处罚的种类：（一）警告、通报批评；（二）罚款、没收违法所得、没收非法财物......行政处罚由具有行政处罚权的行政机关在法定职权范围内实施。
《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家医疗保障局关于印发<规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法>的通知》：医疗机构、药品经营单位（以下统称医药机构）等单位和医药卫生行业协会应当加强行业自律，规范医药服务行为，促进行业规范和自我约束，引导依法、合理使用医疗保障基金。定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。定点医药机构有下列情形之一的【详见管理条例第三十八条。（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费】，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。
《政府会计制度——行政事业单位会计科目和报表》5901其他费用：本科目核算单位发生的除业务活动费用......以外的各项费用，包括利息费用、坏账损失、罚没支出......等。
借：其他费用 162219.60
贷：银行存款 162219.60
借：其他支出 162219.60
贷：资金结存-货币资金 162219.60
责令该院限期整改，约谈该院法人及主要负责人；
本处理结果政策依据与上述2相同。
从案件内容分析，不涉及财务业务处理。财务可关注后续医院整改情况，从内控等角度完善制度建设。
责令该院暂停内科主治医师姬某某医保服务支付资格6个月。
本处理结果政策依据与上述2相同。
从案件内容分析，暂不涉及财务业务处理。但财务应关注医院是否追究责任人责任，由责任人赔偿损失。如收回原已确认坏账、已核销的应收账款，应按照实际收回金额，财务会计借记”应收账款“，贷记”坏账准备“，同时借记”银行存款“等，贷记”应收账款“；预算会计借记”资金结存“，贷记”事业预算收入“。
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