大家好，我是来自阜外医院高血压中心的张雪，今天我很荣幸能在这里给大家介绍阜外的经验，希望能够抛砖引玉引起大家的思考。我将从以下几个方面，向大家介绍：一是继发性高血压常见于哪些疾病，二是阜外高血压中心目前开展的检查项目，三是结合中医的学习，谈一下我个人的思考。
继发性高血压常见疾病
首先，我要介绍的是继发性高血压常见的疾病，主要有以下几类：一是肾血管性高血压、二是内分泌性高血压、三是阻塞性睡眠呼吸暂停综合征引起的高血压、四是主动脉缩窄/主动脉夹层、五是单基因致病性高血压。
肾动脉狭窄导致的高血压
在病因当中，动脉粥样硬化占了80%~90%，而少部分是大动脉炎导致的肾血管性高血压，还有很少的一部分是纤维肌性发育不良导致的高血压；内分泌性高血压的主要包括，原发性醛固酮增多症引起的高血压、嗜铬细胞瘤或者副神经节瘤引起的高血压，以及库欣综合症或多囊卵巢综合症引起的高血压。
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症（OSAHS）是指睡眠过程中，由于各种原因引起的上气道部分或完全阻塞，夜间反复发生低氧血症，高碳酸血症和睡眠结构紊乱，导致白天嗜睡，心、脑、肺血管并发症乃至多脏器损害，严重影响患者的生活质量和寿命。OSAHS在成人中的患病率大约是2%~4%，它是多种全身疾患的独立危险因素。
主动脉缩窄 / 主动脉夹层
我了解的比较少，大部分都要采取外科手术来解决。
单基因致病性高血压
这包括Liddle综合症，Gordon综合症（假性醛固酮减少Ⅱ型），拟盐皮质激素增多症，妊娠加重型高血压。
开展的检查项目
阜外高血压中心经过几代人半个多世纪的努力耕耘，已成为亚太地区最大的诊治中心，在继发性高血压的鉴别、诊断、治疗和科研方面都处于国际领先的地位。从流行病学调查研究到大规模临床试验，再到微观的分子诊断治疗等诸多方面均作了许多开创性的工作，形成了具有阜外特色的严谨而完整的高血压诊治流程。
我国目前有2.7亿高血压患者，每年高血压的相关医药费大约是400亿。国家基层高血压防治管理指南，建议规范基层高血压诊治流程，对起病急、症状重、怀疑继发性高血压，以及多种药物无法控制的难治性高血压，建议是初诊转诊，并不建议在基层就诊，在这样的背景下，阜外率先成立了高血压医联体。
主要包括了动态血压监测、四肢血压监测，中心动脉测定、血管内皮功能检测、二十四小时尿的钾、钠、蛋白、尿苄肾上腺素、醛固酮、皮质醇的测定等等。以及RAAS系统的检查，包括ARR（醛固酮肾素比值），卧位立位的促肾上腺皮质激素和皮质醇，大小剂量过夜地塞米松抑制试验以及基因检测等等。
重点说一下我们中心开展的比较多的核医学检查，一个是卡托普利肾动态显像、一个是间位碘代苄胍肾上腺髓质显像、另外一个是奥曲肽显像。
卡托普利肾动态显像，主要用于肾动脉狭窄所致的肾血管性高血压方面的诊治。如果它是阳性的，提示接受血运重建以后血压可以得到控制，而阴性就无此疗效。因此卡托普利肾动态显像，我们现在是作为肾动脉介入术前，对于术后获益判断的一个很重要的检查项目。
另外一个间位碘代苄胍肾上腺髓质显像，也叫碘131I-MIBG是目前用于诊断嗜铬细胞瘤以及定位最有效的办法。间位碘代苄胍是肾上腺素能神经元阻滞剂溴苄胺和胍已定的类似物。经静脉注射131I-MIBG，之后它可以进入到肾上腺髓质，在肾上腺素能神经末梢，131I-MIBG可以通过再摄取进入儿茶酚胺储存囊泡，而浓聚于富含交感神经的组织和病变中。当嗜铬细胞瘤有恶性转移时，可以对其范围进行判断，并且对疗效进行观察。
另外一种成神经节细胞瘤，以及其他的神经内分泌肿瘤肾上腺病变的定性，诊断和功能判断也是要用到这个131I-MIBG。另外高血压的一些相关介入的技术，主要包括肾动脉支架、分侧肾上腺静脉取血、经皮射频消融去肾交感神经术等等。
思考总结
对于中西医，我想是不是这两种医学可以分阶段分步骤的相互借鉴，使用到临床工作中。有以下三点思考：
一是大动脉炎，在肾血管性高血压，在1990年以前报道的，大都是以大动脉炎为主，而1999年到2014年我们中心回顾了2047例，肾血管性高血压的患者，其中81.5%是粥样硬化引起的，只有12.7%是大动脉炎引起的，另外4.2%是纤维肌发育不良引起的。在不同年龄组小于四十岁的，大动脉炎仍然是首要的发病因素，而大于四十岁这组动脉粥样硬化占到了94.7%。这可能跟我们生活水平提高，饮食结构等生活方式改变，气候等环境因素变化，城镇化进程等改变的比较多有关系。
大动脉炎的自然进程分三期：第一期，是系统性炎症阶段，包括发热、头痛、体重减轻、乏力、肌痛、关节痛等可急性发作，也可隐匿疾病；第二期，是血管炎症阶段，比如血管痛，颈动脉路径痛；第三期，是缺血性表现阶段，包括血管狭窄闭塞，动脉瘤形成阶段。患者表现为神经系统症状，高血压，间歇性运动乏力等等。大约10%的大动脉炎的患者是没有症状的，57%是从来没有表现过系统性炎症的症状，只有33%有系统性炎症表现。那么，这33%系统性炎症是不是可以用填精补髓，扶正祛邪，祛风，除寒湿的中医方法来解决，这是我的一个思考。
第二个思考是OSAHS阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症，它的临床表现特点：包括了肥胖、长期大量饮酒、和或服用镇静催眠药物或肌肉松弛的药物导致的上气道解剖异常包括鼻腔阻塞、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部肿瘤、二度以上的扁桃体肥大、松弛、悬壅垂过粗过长、咽腔狭窄，咽部肿瘤、咽腔粘膜肥厚、舌体肥大、舌根后坠、下颚后缩、聂颌关节功能障碍，小颌畸形等等。还有一些其他的疾病包括甲状腺功能底下、垂体功能减退，淀粉样变性、声带麻痹、小儿麻痹后遗症或其他神经肌肉疾患、以及长期的胃、食管返流等。
那么对于OSAHS的治疗，一个是病因治疗，一个是改变生活方式、那目前为止疗效最为确切的还是无创正压通气CPAP/BiPAP的治疗。但它有一个慎用的禁忌症包括肺大泡、气道内分泌物或者患者不合作、气胸、纵膈气肿，血压小于90/60mmHg，休克，急性心梗，血流动力学不稳定，脑脊液漏、颅脑外伤或颅内积气，急性中耳炎，鼻炎鼻窦炎感染未控制时，未控制的胃肠道出血情况。另外还有就是佩戴口腔矫正器或外科手术解除，目的是解除上气道的阻塞。
通过多年对仝小林老师临床实践总结的经验学习。我觉得伏气温病理论的指引，脏腑风湿体系的架构会在这些问题处理中，有非常广阔的应用前景。也是非常符合中医治未病的整体思路。还有提到一点介绍经过CPAP治疗（就是无创正压通气的治疗），有一些伴随的抑郁症显著好转或消失，相关的并发症也得到了改善，那么是不是从这个角度可以说，如果我们从络脉，不管是从气络、血络，当然还是要辨证施治，在这些角度上，治疗上述疾病疗效是非常可靠的，也佐证了仝小林老师的伏气温病理论和脏腑风湿理论的有效性。
第三个思考是内皮功能测定。内皮功能主要是指，动脉血管的管壁是由外膜、中膜、内膜组成的。内膜也称为血管内皮，是由血管内表面的一层扁平细胞组成，叫做“内皮细胞”，其作用主要是分隔血液与间质组织屏障的功能，表达与分泌多种生物活性物质来调节血管张力，细胞黏附，血栓与纤溶平衡，平滑肌细胞增殖以及血管壁的炎症反应，氧化应激等是心血管系统的天然屏障，并且也是体内最大的一个活性物质的分泌器官。由此联想到仝小林老师对于十九病机所做的新病机十九条：“诸型感冒，太卫卫表，皆属于膜；诸脏沉珂，屡感加重皆属于伏”。
主讲人介绍
张雪
阜外医院高血压中心
张雪，一名临床一线的普通护士，参加过抗击非典工作，经历过心衰监护的磨练，现在阜外高血压中心工作，业余跟随仝老师学习中医。
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