慢性心力衰竭患者疾病进展过程中常伴随着体液容量增加的趋势，心功能越差，体液容量增加越明显，预后也就越差，因此，进行正确的体液管理，对于维持慢性心力衰竭患者的心功能代偿、改善症状非常重要。
目前利尿治疗是临床上最常用的减轻容量超负荷的方法，也是心力衰竭的基础之劳。ACC/AHA联合国际心肺移植协会共同制定的心力衰竭诊疗指南推荐，对于有症状的心力衰竭、LVEF下降且存在液体潴留者，推荐首先使用利尿剂进行治疗，因为尽早的利尿剂干预有助于改善失代偿心力衰竭患者的预后。
然而，不恰当的使用：如用量不足，会导致患者体内出现液体潴留的现象，进而降低其使用血管紧张素转换酶抑制剂进行治疗的效果，同时还可增加β受体阻滞剂的用药风险；用量过大，会导致患者血容量不足，增加血管紧张素转换酶抑制剂或血管几张素II受体拮抗剂的使用剂量，进而提高患者发生低血压和肾功能不全的风险。因此，可以说，合理使用利尿剂是心力衰竭取得成功的关键。
利尿剂的剂量选择原则
利尿剂通常都是从小剂量开始使用（例如氢氯噻嗪的起始用量为25mg/d，呋塞米的起始用量为20mg/d，托拉噻米的起始用量为10mg/d），然后再逐渐增加使用剂量。当心力衰竭患者的临床症状（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定）得到有效地控制后，即可逐渐降低利尿剂的使用剂量，并以最小的有效剂量维持长期用药。
临床医生可通过监控患者每日的液体出入量、体重的变化及相应的临床症状，掌握利尿剂的治疗效果。若患者的体重在3天内突然增加>2kg，则可视为液体潴留增加，此时应当增加利尿剂的使用剂量；若患者在无液体潴留的情况下，出现了低血压、氮质血症，则应立即为其降低利尿剂的使用剂量。
利尿剂的选择原则
目前，常用的利尿剂有袢利尿剂、噻嗪类利尿剂和保钾利尿剂。
袢利尿剂：代表药物有呋塞米、托拉塞米、布美他尼。作用部位在髓袢升支粗段，选择性地抑制氯化钠的重吸收，是目前临床常用的高效能利尿药。
噻嗪类利尿剂：代表药物有氢氯噻嗪，类似噻嗪类的利尿剂有吲达帕胺、氯噻 酮、美托拉宗等。作用部位在远曲小管近端，促进NaCl和水的排泄，产生温和而持久的利尿作用。
钾利尿剂：代表药物有螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等。在集合管和远曲小管产生拮抗醛固酮的作用或直接拮抗醛固酮受体(如螺内酯)或通过抑制管腔膜上的钠离子（Na )通道（氨苯蝶啶、阿米洛利）。
临床医生应根据心力衰竭患者的具体病情为其选择合适的利尿剂进行治疗。
1. 若患者的NYHA心功能分级为I级，且未表现出相关的临床症状，则无需用药。
2. 若患者的心功能分级为II级或III级，且存在临床症状，则应为其使用噻嗪类利尿剂进行治疗。
3. 若患者的心功能分级为III级或IV级，且存在临床症状，则应为其使用袢利尿剂进行治疗。
4. 对于肾功能不全，且使用噻嗪类利尿剂无效的患者，可为其加倍使用袢利尿剂进行治疗。
5. 对于水肿症状较严重的患者，可采用联合用药（噻嗪类利尿剂 袢利尿剂）的方式为患者进行治疗。此外，在使用利尿剂进行治疗后，即使患者的临床体征稳定、心衰症状得到了有效的控制，也不能将利尿剂作单一的治疗药物，应将其与ACEI和β受体阻滞剂联合应用，以提高患者的治疗效果。
参考文献：
1. 常怡勇. 浅析利尿剂在治疗心力衰竭方面的临床价值. 当代医药论丛. 2015.
2. 国家卫生计生委合理用药专家委员会. 心力衰竭合理用药指南. 中国医学前沿杂志. 2016.
3. 刘湘君. 利尿剂治疗慢性心力衰竭临床治疗体会. 中国现代药物应用. 2012.
转自：嘉音
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