自2012年欧洲心脏病学会发表急性心肌梗死治疗指南后，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）领域的争议主要集中在战术层面，虽然临床医师及各界做出了很大努力，但STEMI患者的死亡率仍然很高，尤其是存活患者的心衰发生率更高。在2018年12月14日-16日于深圳举行的亚洲心脏病学会年会（ASC 2018）上，来自中国医学科学院阜外医院的颜红兵教授从战略层面对2018新版欧洲急性心肌梗死治疗指南进行了再解读。《门诊》现场为您带来精彩内容。
一、STEMI患者的特征及影响
STEMI患者的特点与稳定性冠心病患者特点不一样，STEMI患者大多数处于高炎症状态，导致的结果就是药物吸收延迟；在高致血栓状态下，更需强化抗栓；并且STEMI患者大多属于多支病变，往往导致心功能不全、心原性休克等，直接引起死亡风险增高约50%；对于合并糖尿病、肾功能不全和房颤的STEMI患者，其缺血和出血风险均显著增高。因此，针对急性心肌梗死患者的处理，心血管医师要有综合处理的能力，对各个学科要有全面理解，才能在紧急情况下将患者处理好。
STEMI患者的血栓并非我们想象中的那么简单，血栓性物质成分非常复杂，即使在早期3小时内也并不一定都是新鲜血栓，会有很多混合性血栓。目前急性心肌梗死救治面临的问题是什么呢？1、心原性休克，死亡率仍然占50%；因此，急性心肌梗死首要任务，就是将患者救活；2、心力衰竭，今天的急性心肌梗死治疗绝对不是单打独斗，一定是一个团队的共同努力，要让患者有良好预后，这就是我们面临的问题。
二、新版指南修改了9项建议
新指南中针对桡动脉路径、药物洗脱支架和金属裸支架、完全血运重建、血栓抽吸、比伐芦定的应用、依诺肝素的应用、患者早期出院、吸氧、替奈普酶等9项建议做了修改。其中，桡动脉路径由之前的II类推荐升为I类推荐；药物洗脱支架和金属裸支架相比，药物洗脱支架是常规选择；过去不主张完全血运重建，现在则可以考虑做完全血运重建。颜红兵教授就桡动脉路径、完全血运重建和血栓抽吸等三方面做了详细讲解：
1、桡动脉路径
对于一个危重患者，路径的选择非常重要，可以肯定的是，桡动脉一定不是最佳选择。危重心梗患者需要建立可靠的静脉通道，应尽量选择股动脉。任何临床PCI医师面对患者时，首先应判断：（1）患者血流动力学是否稳定，患者是否伴大汗、脸色苍白，是否存在心动过速、焦虑等情况；（2）患者电活动是否稳定，是否存在心律失常。如果血流动力学和电活动都不稳定，一定不建议考虑桡动脉路径，优先考虑股动脉。时间就是生命，术者应以患者获益作为首要考虑因素，不能因考虑桡动脉路径而耽误救治时间。
2、完全血运重建
针对稳定性ST段抬高心梗患者，临床医师到底应选择完全血运重建还是部分血运重建？在新指南发布之前，多数观点反对完全血运重建策略，但现在指南建议可以考虑，前提是须针对稳定性冠心病患者。在临床实际中，术者需根据具体情况来决定，如：（1）患者血流动力学是否稳定；（2）病变解剖情况；（3）器械是否充足；（4）医师能力；（5）抗栓治疗是否足够等。部分专家也建议通过FFR来判断边支血管情况，但STEMI患者大多数处于高炎症状态，FFR操作较费时，操作中患者也会有胸部不适，结果可重复性较差。
3、血栓抽吸
无论国外还是国内，对血栓抽吸操作一直持反对意见，但国内急诊PCI仍有很大比例机构在做血栓抽吸，因此，到底应如何评价血栓抽吸？关于血栓抽吸有非常著名的“3T”研究：TAPAS研究、TASTE研究和TATOL研究。在研究评判的终点方面，TAPAS研究主要是以血流恢复情况为终点，这是符合临床的；TASTE研究和TATOL研究则是将死亡作为终点，但临床上单纯因血栓抽吸导致的死亡是极少见的；因此，TASTE研究和TATOL研究我认为是不可靠的，临床上的治疗应以综合治疗为原则。血栓抽吸的目的是改善血运，只要血运改善，就是成功的，并且中国心肌梗死患者有自己的特点。国内PCI医师在使用抽吸导管时需要弄清楚三个问题：（1）为何使用？因为要改善血流；（2）何时使用？针对高血栓负荷的患者；（3）如何应用？临床医师联合使用。
三、心原性休克的诊断及处理标准
临床医师对心原性休克要有一个全面的认识，其临床诊断标准非常明确：（1）不用升压药，收缩压＜90 mmHg，持续30分钟；或需用升压药，或IABP等维持收缩压≥90 mmHg；（2）器官低灌注表现；（3）心率≥60 bpm（包括起搏心律）。心原性休克的血流动力学标准：（1）肺毛细血管楔压≥15 mmHg；（2）心脏指数≤2.2 L/min/m2。
心原性休克的病理生理学有3大要素：（1）冠状动脉严重狭窄；（2）LVEDP升高；（3）低血压。因此，对心原性休克的治疗应围绕以上3点展开，解除冠状动脉的狭窄，达到最基础的目的。在血流灌注方面，ECMO的使用应结合IABP，仅用IABP也是不够的。因此，心原性休克患者救治是一个系统的工程。
四、总结
新版指南虽有很大的修改，但仍然不是完美的。目前最突出的两个问题是：1、缩短D2B并不能够解决所有问题；美国的D2B时间已缩短了45分钟，但死亡率依然在6%左右。2、死亡率降低，但心衰发生率升高。如何降低心衰的发生率，成为了重要考虑因素；因此，全程的心肌保护十分重要。
针对急性心肌梗死患者的救治，需要从战略上解决问题：提高再灌注率和降低死亡率是核心理念，全面有效地保护心肌，降低心衰发生率是救治STEMI患者的另一大目标。在教育方面，尤其是患者的教育比医师的教育要困难得多，因此，提高急性心肌梗死救治的成功率任重而道远。
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