结果出乎意料！ 作者丨甜蜜的烦恼 来源丨医学界 一说到抗生素，人们在脑海中通常浮现的是细菌性上呼吸道感染、细菌感染性腹泻和做完外科手术后的病人需要服用它来消炎。然而，美国宾夕法尼亚大学的John Barbieri等学者近期进行的一项研究发现，要说开抗生素，皮肤科医生竟然是高手。他们不仅开出的抗生素种类繁多，而且疗程长，这种状况令人担忧。这一研究成果发表在《美国医学协会杂志—皮肤病学》上。
对美国2008~2016年私营保险患者数据的分析显示，每位皮肤科医生开出的抗生素处方比任何其他专科医生都多，每年有超过710万张处方。从总体趋势来看，在研究期内，皮肤科医生开出的抗生素处方从每100次就诊3.36个疗程降至2.13个疗程，这意味着每年减少大约50万张抗生素处方。虽然总体数量下降了，但他们给皮肤病患者开出了更多的短期处方。而且，尽管给皮肤病患者开抗生素处方药的比率总体上有所下降，但抗生素的种类和治疗时间保持不变。
在长期服用抗生素的皮肤病患者中，下降趋势非常显著，在研究期间下降了53%，其中包括用于治疗痤疮的抗生素处方疗程减少了28%。然而，短期使用抗生素的处方疗程增加了近70%，尤其是对外科手术后的患者。这些处方从每100次就诊3.92个疗程增至6.65个疗程。此外，治疗囊肿的抗生素处方疗程增加了35%。
美国密歇根大学安娜堡分校医学院儿科学系的Kao-Ping Chua等学者通过对1900多万名儿童和65岁以下成年人的医学保险记录进行分析后发现，在美国，有23%的抗生素是用于它们所无法治疗的疾病。这一研究成果发表在《英国医学杂志》上。
抗生素是治疗致命细菌感染的神奇药物，但是，它们经常被用于治疗病毒性感染，如感冒、流感、咳嗽和鼻窦炎；对这些疾病来说，抗生素是无效的（如表1所示）。因此，专家提出警告，抗生素的过度使用会给公众健康带来危险。
表1：抗生素治疗各种疾病的有效性和无效性对比
抗生素耐药性是一个日益关注的问题，无论是治疗皮肤病的有效性，还是传染性疾病的治疗。皮肤科医生给病人开的口服抗生素疗程比任何其他专科医生都要长，病人至少需要服用数周，甚至长达几个月。口服抗生素由于其潜在的抗炎特性，常用于痤疮、酒渣鼻和其他炎症性皮肤病。此外，皮肤科医生还会给围手术期和术后患者开出口服抗生素，以防止外科并发症。
抗生素的使用可能会在临床上造成不良后果，包括形成耐药性。
口服抗生素治疗痤疮会破坏正常的口咽部菌群，造成咽炎。
使用四环素类抗生素与炎症性肠病和胶原血管病的发生有关。
此外，一些研究发现，长期服用抗生素与患结肠癌和乳腺癌的风险增加有关，这被认为是通过破坏微生物群来介导的。
因此，专家们呼吁在整个用药过程中减少抗生素的使用。痤疮的多种临床指南建议通过非抗菌治疗和限制抗生素治疗的时间来减少抗生素的使用。
虽然抗生素是针对各种皮肤病而开出的，但皮肤科医生开出口服抗生素的频率和持续时间对于痤疮以外的皮肤病尚未进行详细的研究。此外，由于很少有随机临床试验证明抗生素治疗皮肤病的有效性，比较抗生素和非抗生素治疗在皮肤病的疗效方面的研究甚至更少；因此，考察这些领域可以指导今后的研究，以确定对某些皮肤病的最佳处方。
数据来源
本文提及的第一项研究是美国的皮肤科医生在2008年1月1日至2016年12月31日期间对抗生素处方的反复横截面分析，数据来源于美国商业卫生保健数据库。这一来源包括美国每年约1200万至1400万名参加私营保险病人的商业索赔数据。数据来源中的病人人群与普通美国人群在性别、年龄和地理分布方面的人口统计学特征相似。这些数据包括医疗和药物索赔情况，以及病人的人口统计信息，如年龄和性别。
研究设计
该分析仅限于口服抗生素的疗程，处方药的种类由美国国家药品编码确定。
疗程分为长疗程（>28天)和短疗程（≤28天）。之所以确定这个临界值，是试图将用于急性感染（如莱姆病）的处方与慢性皮肤病（如痤疮和化脓性汗腺炎）的处方分开。
统计方法
研究人员使用泊松回归模型来评估抗生素处方频率随时间的变化。在适当情况下，使用描述性统计来总结数据。
研究结果
在2008年至2016年期间，11,986名皮肤科医生总共开出了985,866个疗程的口服抗生素。最常用的抗生素为强力霉素（26.3%）、米诺环素（25.8%）和头孢氨苄（19.9%）。
在2008至2016年间，皮肤科医生的抗生素处方疗程减少了36.6%，从100次就诊3.36个疗程下降到2.13个疗程。具体来说，长疗程的处方减少了53.2%，从100次就诊2.45个疗程降至1.15个疗程；短疗程的处方增加了8.4%，从0.91个疗程增加到0.98个疗程（如图1所示）。
图1：2008~2016年间美国皮肤科医生开出的抗生素（长短疗程）趋势对比
2016年，共有57.5%的长疗程抗生素用于治疗痤疮，13.5%的长疗程抗生素用于治疗酒渣鼻。根据诊断频率进行调整后，痤疮、酒渣鼻和化脓性汗腺炎是最常见的需要服用长疗程抗生素处方药的慢性皮肤病（如图2A所示）。
图2：长疗程和短疗程的抗生素用于治疗的主要皮肤病
皮肤和软组织感染，以及外科手术是与短疗程抗生素治疗相关的最常见诊断。根据诊断频率进行调整后，皮肤和软组织感染、外科手术、化脓性汗腺炎和囊肿是与短期抗生素治疗相关的最常见诊断（如图2B所示）。
在整个研究期间，各主要诊断类别（包括痤疮、酒渣鼻、外科手术和囊肿）的病程持续时间大致相同（如表2所示）。
表2：常见皮肤病的抗生素疗程持续时间
皮肤科医生给痤疮患者开出的最常见抗生素为强力霉素、米诺环素和缓释的米诺环素；给酒渣鼻患者开出的最常见抗生素是强力霉素、缓释的多西环素和米诺环素；给外科手术病人开出的最常见的抗生素是头孢氨苄和强力霉素，这一疗程的中位持续时间为7天（四分位数范围，5~10天）。
在研究期间，用于治疗痤疮的米诺环素缓释剂的处方比例从21.3%降至17.1%；同样的，用于治疗酒渣鼻的强力霉素缓释制剂处方比例也从24.6%降至17.0%。对于这两种皮肤病，多西环素的处方比例都上升了，痤疮从5.4%上升到9.5%，酒渣鼻从4.6%上升到11.6%。对于化脓性汗腺炎，克林霉素的处方比例从3.0%增加到8.8%，利福平的处方比例从3.8%增加到5.9%（如图3所示）。
图3：常见皮肤病最常用的口服抗生素
许多皮肤病患者（如痤疮和酒渣鼻等炎症性皮肤病）可能需要长期使用抗生素。这是一个严重的隐患，因为过度使用抗生素会降低疗效。
这一研究表明皮肤科医生开抗生素的总体情况正在取得进展，但需要评估如何在皮肤科常见病治疗过程中优化抗生素的使用。
除了传统的抗生素治疗，替代疗法也能为皮肤患者提供选择。
美国迈阿密大学医学院的Lawrence Schachner等人进行了一项为期12周的双盲研究，确定4%红霉素+1.2%醋酸锌的外用乳膏配方对治疗痤疮是有效和安全的。
美国加州大学戴维斯分校医学院的Suzana Saric等人对6项研究的系统综述发现，在患处涂抹多酚（具有抗氧化和抗炎作用的植物来源化合物）可以减轻酒渣鼻的红斑和脓疱。
美国纽约长岛神经协会的Ira M. Turner等人发现，注射肉毒杆菌素在治疗偏头痛的同时，患者的皮脂腺囊肿也消失了。
参考文献：
1.John S. Barbieri, Ketaki Bhate, Kathleen P. Hartnett, et al, Trends in Oral Antibiotic Prescription in Dermatology, 2008 to 2016, JAMA Dermatol. Published online January 16, 2019. doi:10.1001/jamadermatol.2018.4944
2.Kao-Ping Chua, Michael A Fischer, Jeffrey A Linder, Appropriateness of outpatient antibiotic prescribing among privately insured US patients: ICD-10-CM based cross sectional study, https://doi.org/10.1136/bmj.k5092
3.Lawrence Schachner, Lawrence Schachner, William Eaglstein, Carol Kittles, Topical erythromycin and zinc therapy for acne, Journal of the American Academy of Dermatology, February 1990 Volume 22, Issue 2, Part 1, Pages 253–260
4. Suzana Saric, Ashley K. Clark, Raja K. Sivamani, Peter A. Lio, and Hadar A. Lev-Tov, The Role of Polyphenols in Rosacea Treatment: A Systematic Review,The Journal of Alternative and Complementary MedicineVol. 23, No. 12
5. Ira M. Turne, Tiffany Agrillo, Migraine, Botulinum Toxin type‐A, and the Disappearing Sebaceous Cyst, Headache: Journal of head and face pain,10 February 2005 https://doi.org/10.1111/j.1526-4610.2005.05034_1.x
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