刘芳 教授
上海市第六人民医院
糖尿病的各种急慢性并发症是影响患者生活质量甚至威胁患者生命的重要原因，而糖尿病足是最常见和严重的并发症之一。而下肢血管病变和周围神经病变是糖尿病足的两大危险因素。
糖尿病足作为非创伤性截肢的首要原因，患病率高，花费大。据统计，美国糖尿病足病的截肢率虽然总截肢比例下降了51%，但是糖尿病患者截肢人数仍比非糖尿病者多10倍以上。
中国大型糖尿病足溃疡队列研究，入选15家三甲医院669例糖尿病足溃疡患者，98%以上有神经血管病变基础，总截肢率19.03%，大截肢率2.14% 小截肢率 16.88%
系统回顾性研究，检索OVID, CINAHL、COCHRANE 中心数据库从1980-2013年的糖尿病足溃疡相关文献，5年随访中，约40%糖尿病足溃疡患者死亡。
糖尿病足防治中的主要问题
人群基数大，预防意识低下
并发症筛查薄弱，诊治不足
高发病率，低治疗率，低愈合率
互相推诿效率低，下截肢高发
因此糖尿病足的防治要做到：早预警、早发现、早诊断、早预防、早治疗。多学科合作团队管理是最有效的解决方案，多学科合作可以有效地提高足溃疡愈合率和保肢率，具有良好的经济学效益。
糖尿病足的防治离不开多学科合作，上海六院糖尿病足MDT团队整合了五大学科力量：
内分泌：上海市糖尿病临床医学中心
影像科：超声和影像技术全市领先
创伤骨科：上海市创伤骨科临床医学中心
血管外科：大外科基础好，血管技术力量强
整形外科： 创面后期修复经验丰富
为病人提供一站式治疗，确立保命、保肢、保功能的三级目标。
■ 确立神经血管病变预警方法和筛查技术
为糖尿病人群提供足病风险早期预警
■ 革新发病基础影像诊断和血运重建新技术
为临床综合诊疗提供精准的指导与解决方案
■ 探索促进糖尿病足溃疡愈合的新机制
为糖尿病足伤口愈合提供新疗法、新思路
1
总体思路
2
工作策略
3
糖尿病足高危因素群筛查流程
4
门诊预约及流程
2007.1—2016.2 联合门诊（每周二下午）
分流收治，病房协作
2016.3—至今 MDT整合门诊（每周四下午）
各专业门诊医生和专家预约
最多10例（每个病人30分钟）
四个科室联合坐诊
主诊科室负责书写病史
一名助手登记资料及录入电子库
当场完成足三项检查
3天内完成下肢血管影像
一周内收入病房
5
糖尿病足病MDT诊治流程
6
足病管理中内科医生的职责？
A 规范辅助检查，确定发病基础
B 精确溃疡分级分型，确定感染病原
C 控制代谢状况，指导合理用药
D 做好足溃疡的分级和病原诊断
◇ Wagner 分级系统(0~V六级)：按溃疡累及的深度和伴随情况
◇ Texas分级系统
◇ IDF-PEDIS分级系统
◇ 病原菌检查：分泌物培养 药敏
◇ 溃疡分型：神经性，缺血性，混合型
7
外科伤口处理-清创与负压引流
彻底清创是防止创面感染的重要措施，及时闭合伤口是防止组织进一步发生坏死的重要手段，要掌握好时机和方法。
8
外科-下肢血运重建Bypass和杂交手术
· 狭窄局部血管内膜切除
· 人工血管旁路（搭桥）
· 自体血管旁路
· 混合血管旁路
· 静脉动脉化
9
放射介入科-感染和骨质破坏的精确诊断
双足骨关节X线片
足的MRI
诊断骨质损害，骨髓炎或软组织感染
磁共振下肢动脉显像（MRA）
- 3.0T，无创伤、无辐射
- 并发症少，钆造影剂肾毒性小
- 多方位三维成像；准确性高
- 技术改良：CE-MRA, 袖口加压 MRA，无造影剂MRA
CT血管显像
- 能显示动脉狭窄，且也可提示动脉狭窄的原因，能鉴别钙化斑块
- 对闭塞远段的显示也要优于DSA。
- 能在短时间内做大范围的扫描,能同时显示髂动脉至足背动脉的全程
数字减影血管造影（DSA）
— DSA是周围管病变诊断的金标准.
— 明确狭窄程度和部位
早期：管腔狭窄15~20%；
轻度：管腔狭窄20~50%；
中度：管腔狭窄50~75%；
重度：管腔狭窄75%以上。
— 指导介入治疗
术前诊断；
术中观察；
术后判断开通。
放射介入科-血管病变的腔内治疗
10
骨科-糖尿病足的减压、矫形及截肢治疗
减压矫形术，在保证截肢效果的前提下，尽可能降低截肢平面。
足趾溃疡修复术
第一序列溃疡修复术
2-5跖骨溃疡修复术
中足溃疡修复术
后足溃疡修复术
肌腱延长手术
截肢术
MDT管理效果
▲ 高危人群：
筛查1.5万余例,筛查出门诊2型糖尿病人群合并下肢动脉病变(PAD)患病率26.44%，周围神经病变(DPN)患病率44.5%
建立高危人群数据库，及时干预，足溃疡发病率减少。
▲ 足病患者：
诊治1500余例
截肢率由20%降低至7.5%以下，大截肢率更是降至2.5%以下
01
拓展了糖尿病神经血管病变的
筛查适宜技术及其临床价值
· 首次用音叉 尼龙丝简易方法进行全国多中心调查,表明中国大城市三级医院门诊患者下肢感觉丧失的患病率达17 %( Diabet Metab Res Rev, 2010)
· 证实了VPT筛查糖尿病周围神经病变的高效性和特异性，并发现其与足压冲量峰值独立相关，对足病风险有预测价值（Diabet Metab Res Rev, 2010；Diabet Technol Ther,2012）
· ABI不仅对糖尿病周围血管病变（ PAD）有诊断价值，而且ABI>1.35和ABI<0.775皆对冠脉病变患病风险有预示价值（Angiology, 2015）
· 联合颈动脉和下肢动脉超声科提高糖尿病动脉硬化型病变的检出率，也有利于早期发现糖尿病人群的心血管病（J Diabet Complications,2012）
02
发现糖尿病神经血管病变
患病风险的血清预警标志物
· 首次证实血清胱抑素C升高不仅是糖尿病视网膜病变(Euro J Epidemiology, 2013)、下肢缺血(Plos one, 2013) 、糖尿病周围神经病变(Euro J Endocrinol, 2014) 的独立预示因子，也是2型糖尿病足溃疡愈合不良的独立预测因素（Wound Regen Repair, 2016）
· 首次发现合并下肢动脉粥样硬化性病变（LEAD）的女性2型糖尿病患者的血清FGF21水平显著高，FGF21是独立于脂肪肝之外的女性2型糖尿病LEAD的危险因素(Cardiovasc Diabetol, 2015)
· 首次报道Ficolin3降低与糖尿病周围神经病变的独立相关性，提示免疫机制和补体凝集素激活参与了DPN发病（Acta Diabetology, 2015)
· 发现维生素D缺乏可使糖尿病周围神经病变患病风险倍增(Diabet Metab Res Rev, 2016)
03
创新了糖尿病神经血管病变的影像诊断
技术并证实了其在足病诊疗中的实用价值
· 在国内首次用12兆赫兹高频超声观察2型糖尿病人群小腿腓肠神经结构的变化， 发现腓肠神经束最大厚度是一敏感度达90.3%、 特异度达87.7%的精确诊断DPN的方法(Plos one, 2012)
· 利用对比增强MRA、小腿加压MRA、非对比增强MRA等技术精确诊断LEAD(Acad Radiol, 2011), 且证明检测到流出道是预测膝下血管通畅率与保肢率的重要指标(Eur Radiol, 2014; J Endovasc Ther, 2015)
04
革新了糖尿病下肢血运重建技
术，改善了糖尿病足溃疡的预后
· 率先应用长球囊膝下血管成形术和膝下动脉内膜下血管成形术，技术成功率大大提高 (Acta Radiol. 2009; 介入放射学杂志, 2008; J Endovasc Ther,2009)
· 率先进行了经足背或足底动脉弓逆行下肢血管腔内成形术(J Endovascular Ther, 2010; Acad Radiol. 2014)手术成功率达到75.9%，1年通畅率达63.6%
· 证实巴曲酶 阿司匹林、紫杉醇覆膜支架等可降低糖尿病患者下肢血管成形术后再狭窄的发生率(J Vasc Interv Radiol, 2013)
· 提高腔内成型血管的长期通畅率，为加速足溃疡愈合创造条件
05
阐明硫化氢、负压吸引和新型敷料等促
进糖尿病溃疡愈合作用及重要分子机制
Ø首次阐明硫化氢（ H2S） 通过修复内皮祖细胞的功能和激活血管生成素-1刺激皮肤血管新生，促进糖尿病溃疡愈合(Diabetes, 2014)
Ø首次阐明新型藻酸钙敷料和负压吸引技术通过抑制炎症、上调伤口局部胶原蛋白I/II比例等机制促进糖尿病溃疡愈合(Int J Clin Exp Pathol, 2015 )
综合医院糖尿病足MDT管理存在问题
床位紧张，入院和转科候床时间长，影响效率
周转快，住院天数太短，不能有效完成治疗
应用材料多，花费超标，考核扣分
科室之间业务交叉，地盘意识造成矛盾，需要协调
更优化的足病MDT模式
真正中心化的病区 提供查-诊-治-护一站式服务
人性化的考核标准 以疗效作为主要评价指标
流畅化的三级转诊系统 医院-社区，三级联动
智能化的数据管理系统 电子库-数据网上传递-利于结局随访
总结
专业化：专职团队，集中诊治
一站式：优化流程，提高效率
三目标：保命保肢，恢复功能
联系客服
