彭红，教授，博士，中南大学湘雅二医院呼吸与危重症医学科副主任，主任医师，博士生导师，中华医学会结核病学分会青年委员，中华医学会呼吸病学分会间质疾病学组委员，中国医学会老年呼吸分会间质病学组委员，湖南省医学会结核病学分会委员兼秘书，中国研究型医院罕见病分会理事，国家自然科学基金函审专家，中华临床医师杂志特邀审稿专家。2011-2013年在耶鲁大学访学2年。发表论文20余篇，获湖南省医学会优秀论文一等奖一项。参编著作6部。主持国家自然科学基金3项，湖南省自然科学基金2项，作为主要参与者获湖南省科学技术进步奖2项，湖南医学科技奖2项。
病例分享：陈林，南华大学附属第二医院，呼吸与危重症三区病区主任，副主任医师。主攻方向：2014年进修于北京呼吸疾病研究所（北京朝阳医院），主持省厅级科研项目2项，核心期刊发表相关论文10余篇；主要研究方向为慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭及相关并发症，擅长呼吸危重症的救治、肺康复及呼吸治疗。
病例详情
患者，男，74岁
现病史
反复咳嗽、咳痰、气促11年，再发加重伴发热1天，于2018年12月01日第23次入院。
既往史
有“高血压病”病史，自行口服“非洛地平缓释片”，血压控制正常。有“腹主动脉附壁血栓”病史，口服“阿托伐他汀”“氯吡格雷”，有“右肾小结石”“前列腺增生”等病史，未予特殊治疗。
吸烟指数30年包，已戒烟10年余。
疾病进展过程
患者自2007年开始起病，阵发性咳嗽，咳白粘痰，气促，初于上楼或爬坡时出现，后气促逐渐加重；
2008-2018.11，每年住院2-6次，诊断为1、慢阻肺急性加重 2、支扩并感染 3、高血压病（3级 很高危组），予以抗感染、解痉、平喘等对症处理后症状好转出院。出院后间断吸氧（每天2-3小时），吸入“布地奈德/福莫特罗 bid 或 沙美特罗/替卡松 bid 和/或 噻托溴铵 18ug qd”；
2018.12.01第23次入院，患者1天前症状再发加重伴发热，咳嗽次数较前增多，咳黄色脓痰，气促，稍活动即气促，伴发热，最高体温有39℃。
体格检查
体温：38.4℃，呼吸：20次/分，心率：104次/分，血压：130/75 mmHg，SPO2：96%（未吸氧）
神清，颈软，颈静脉无充盈，桶状胸，双侧语颤减弱，双肺呼吸音低，双下肺可闻及湿性啰音，未闻及明显干啰音。心率104次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛。双下肢无凹陷性水肿。
实验室检查
血气分析：BE(B)：2.2mmol/L，pH：7.39，pCO2：46mmHg，pO2：110mmHg，PO2/SaO2：248。
血常规：WBC：14.01×10^9/L↑，N%：90.1%↑，RBC：4.10×10^12/L，PLT：119×10^9/L。
PCT：2.44↑ng/ml。CRP：69.60↑mg/L。ESR：86↑mm/h。
BNP：944pg/ml。肝肾功能电解质均正常范围。
痰培养：未培养出真菌及细菌。
3次痰找抗酸杆菌：未找到。
辅助检查
心电图：1、窦性心动过速，2、不完全性右束支传导阻滞，3、左心室高电压，4、顺钟向转位，5、电轴右偏。
心脏彩超（2017-07）：肺动脉高压、三尖瓣少量返流，EF 57%，FS 29%。
肺部CT：1、左肺下叶感染 2、右肺中、下叶慢性炎症。
mMRC评分：4 分。
肺功能：无法完善。
入院诊断
1、慢阻肺急性加重 呼吸衰竭?
2、肺部感染？
3、支气管扩张症
4、高血压病（3级 很高危组）
5、腹主动脉附壁血栓
6、前列腺增生症
7、右肾结石
治疗
予以布地奈德 异丙托溴铵雾化、哌拉西林舒巴坦抗感染、多索茶碱解痉平喘、化痰、布地奈德福莫特罗320ug bid 噻托溴铵18ug qd吸入等治疗。
诊断与病情评估
诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期
分期：急性加重期分级：GOLD 4级（极重度）
综合风险评估：D级（高风险，多症状）
合并症评价：高血压病、腹主动脉附壁血栓、右肾小结石、前列腺增生
患者病情特点
老年男性、反复咳嗽、咳痰、气促10余年，反复急性加重伴发热
每年因急性加重住院2-6次
慢阻肺反复加重并肺部感染、呼吸衰竭，抗感染治疗有效
稳定期持续呼吸困难、咳嗽、咳痰
患者符合高风险、频繁加重型慢阻肺表型
药物使用史
2008-2015.12
药物吸入(信必可 160/4.5ug bid、舒利迭 50/250 bid 噻托溴铵 18ug qd)
2016.1-2016.12
药物吸入(信必可 320/9ug bid 噻托溴铵 18ug qd)
2017.1-2017.6
药物治疗(茚达特罗150ug qd 噻托溴铵 18ug qd 乙酰半胱氨酸泡腾片 600ug bid等)
2017.7-至今
药物治疗(信必可 320/9ug bid 噻托溴铵 18ug qd 乙酰半胱氨酸泡腾片 600ug bid 阿奇霉素胶囊 0.25 qd等)
询问细节
彭教授
病人既往有呼吸衰竭病史，但这次血气还可以，未吸氧时血氧饱和度96%，氧合指数248，那既往出院时的血气情况是什么样的？
比较严重的时候就有低氧血症，二氧化碳在病情严重时会高一点，但不超过60。也就是说没有出现明显呼吸衰竭，只是在急性加重时有低氧血症。
陈主任
彭教授
多次住院中有多少次是单纯慢阻肺急性加重，有多少次是合并肺炎？
基本上每次都合并有肺部感染，而且是不同部位的感染，还伴有发热。
陈主任
彭教授
嗜酸性粒细胞高不高？既往有无结核病史？
不高。患者否认有结核病史，也没有进行过规范的抗结核治疗。
陈主任
彭教授
肺部病变和原来相比大不大？
不大，但每次都有新出现的渗出病变。
陈主任
分享与讨论
讨论一：急性加重期表型导向的个体化治疗方案的选择？频繁加重型COPD患者急性期治疗的特点？
该患者属于频繁急性加重型慢阻肺。
频繁急性加重的定义：慢阻肺急性加重≥2次/年，在没有治疗的情况下两次急性加重的间隔时间至少6周，在治疗情况下则至少间隔4周。
频繁急性加重型病情特点：对引起急性加重的各类原因更易感，常表现为严重的气道和全身炎症反应；肺功能的损坏不断累积，FEV1下降加速，生活质量持续下降；发生合并症及死亡的风险更高。
首先在回答问题之前我对这个病人的诊断发表一些个人的看法。这次病人是咳嗽咳痰、发热，气促加重，然后炎性指升高，肺部影像有新出现的渗出病变，也有支气管扩张，所以我觉得这次最大的问题是肺炎。其实这个问题在我们科也讨论过很多次：第一诊断到底应该怎么写？我觉得这个病人第一诊断应该写社区获得性肺炎，第二才考虑慢阻肺急性加重。治疗也主要针对肺炎和慢阻肺急性加重这两方面进行。
这个病人确实是一个典型的、症状较多的、频繁急性加重的高风险慢阻肺患者。其用过多种吸入剂治疗，包括ICS LABA LAMA（ 阿奇霉素），但在治疗过程中病人仍然反复入院、频繁急性加重，原因与肺炎有关。对于这种病人我们要更注意肺炎的处理，尤其是抗生素的使用。即使没有肺炎，大部分慢阻肺急性加重也是由细菌感染导致的，所以抗生素的使用非常重要。它可以缩短住院时间，减少治疗失败率。
慢阻肺在急性加重期的处理主要有两个方面：1.减轻急性加重的负面影响；2.预防急性加重的再次发生。
怎么减轻负面影响呢？所有慢阻肺急性加重病人都要进行对症的治疗，包括短效支气管扩张剂，SAMA（短效抗胆碱能药物），SABA（短效β2受体激动剂），还有糖皮质激素的治疗等。糖皮质激素的治疗包括两个部分：一个是雾化，一个是全身糖皮质激素。2019年的GOLD引用了我国的一些研究结果，提出：大剂量雾化吸入糖皮质激素可以代替全身糖皮质激素的使用。具体到这个病人，因为其第一诊断是肺炎，所以抗感染治疗比较重要，全身糖皮质激素就不考虑使用，但可以考虑雾化吸入。GOLD还提出慢阻肺患者出现上呼吸道感染时，强化布地奈德福莫特罗治疗10天，也可以减少急性加重的发生。
预防急性加重的再次发生对这个病人更加重要，所以在出院之前应尽早的使用吸入药物，这也涉及到后续稳定期的治疗。
讨论二：频繁急性加重型COPD患者稳定期治疗的调整？
理想的个体化药物治疗应根据症状严重程度、急性加重风险、药物的副反应、共患疾病、药物可及性和费用、患者的治疗反应、患者对吸入装置的喜好及操控力进行调整。
在慢阻肺患者稳定期的治疗中，支气管扩张剂还是控制症状的核心。有研究证明相较于ICS LABA的联合治疗，LABA LAMA双支扩剂可以改善肺功能及症状，更有效的减少急性加重，所以对症状较重患者可以直接选用LABA LAMA。但也有新的研究提到针对外周血嗜酸性粒细胞偏高、急性加重的高风险病人，选用ICS LABA比LABA LAMA能更大程度的减少急性加重，这说明了ICS在减少急性加重中的作用。ICS在慢阻肺稳定期确实可以改善患者肺功能、健康状况，在减少中重度慢阻肺急性加重中更有优势。也有很多研究推荐三联治疗，更能缓解症状，减少急性加重，但也提出一个问题：ICS吸入会增加肺炎的风险。所以在最新的2019GOLD指南中对于慢阻肺稳定期治疗的选择是这样的：D组患者选择LAMA，如果症状比较明显的患者选用LABA LAMA；如果嗜酸性粒细胞增高（2019年GOLD非常推崇嗜酸性粒细胞作为ICS使用的指导）且大于300时推荐ICS LABA。
在选择了药物之后，我们就要评估效果，比如病人吸入技巧和依从性是否够好，非药物治疗的一些策略包括肺康复、自我管理是否做到等，如果还没有做好我们就需要进一步的加强。等到这些都没问题了我们才能去调整治疗方案。
具体到这个病人的治疗，每次急性加重都有肺部渗出病变的出现，肺炎的发生率很高，我们应该要考虑是不是ICS导致的。那怎么调整呢？ICS需要降阶梯治疗。在这个病人吸入技巧、依从性都做的很好，非药物治疗的策略也跟上后，可以选用双支扩剂LABA LAMA，然后因为其是慢性支气管炎型，FEV1低于50%，有条件的话可以选用罗氟司特。阿奇霉素的治疗也是可以考虑的，因为这个患者频繁急性加重可能有细菌定植，阿奇霉素有一定的抗感染作用，当然更重要的是有抗炎作用，可以减少急性加重的发生。所以这个病人之后的调整我更倾向于使用双支扩剂 罗氟司特，可以考虑小剂量的阿奇霉素治疗一段时间（小于一年）。
讨论三：患者如果进行肺康复，可以从加重期开始吗？有哪些适应性的方法？
这些年大家都逐渐认识到肺康复的重要性，在所有慢病（不仅仅是慢阻肺）中它是很重要的一个非药物治疗的方法。肺康复对轻到极重度的慢阻肺患者都是适应的，那么到底从什么时候开始呢？现在的研究认为只要是感染控制之后的急性加重期患者就可以开始使用，所以加重期是可以进行肺康复的。甚至有创机械通气的患者在感染控制之后也可以进行肺康复，因为肺康复有很多办法，比如呼吸训练：缩唇呼吸、腹式呼吸、吹气球、呼吸操；手法排痰、机械排痰；运动锻炼等。运动锻炼包括上下肢肌肉的锻炼，对于较重的住院病人建议从小强度开始，循序渐进。如果病人呼吸困难明显，不能完成预期计划，可以间歇进行运动：早期卧床病人可以从按摩、推拿、肌电刺激等被动运动开始，过度到握手、翻身、变换其坐卧位，然后扶床站立，最后步行等。注意不能一开始就进行很高强度的运动锻炼，否则患者会感到不适，没有信心，认为锻炼加重病情，不愿意继续锻炼。
讨论四：还有哪些综合措施管理可以减少患者的频繁加重？
首先一定要戒烟，这个病人做到了，戒烟10余年。
然后是患者的教育，包括早期的门诊随访，患者的自我管理等。这在住院的时候就要开始进行，让患者知道怎么使用药物、有哪些辅助性治疗措施、什么时候和医生进行联系等。
还有肺康复，有很多研究证实肺康复对减少急性加重非常重要。对这个病人来说，可以在家里做呼吸操、吹气球、上下肢运动训练、家务等，一定的活动对减少急性加重是有帮助的。而且肺康复是一个长期的过程，所以要选择适合患者的肺康复方式，然后定期督促其进行。
我们也要重视社会因素，比如家人的陪伴，心理的干预，家庭病房等等。
家庭氧疗也很关键。现在有研究证实经鼻高流量氧疗六周后可以缓解高碳酸血症，改善患者健康状况；合并睡眠呼吸暂停（OSAHS）的慢阻肺病人可以使用CPAP无创呼吸机减少症状；出院之后使用无创通气可以降低再入院率和病死率；还有研究证实在家庭氧疗的基础上加无创机械通气可以降低慢阻肺急性加重伴高碳酸血症患者的再入院率。所以我们应重视家庭氧疗。
最后是远程医疗和监控。虽然2019年的GOLD提出远程监控并不能改变慢阻肺患者的入院率、急性加重率和健康指数，但以后随着远程医疗的越来越多，会有更多的数据来证实其有效性，目前可能还不成熟。
另外还有一个比较重要的是疫苗接种。肺炎疫苗的接种可以减少肺炎的发生，也可以减少慢阻肺急性加重的发生，所以对这种肺炎反复发生的病人我们推荐其接种肺炎疫苗。
讨论五：患者是否需要诊断性抗结核治疗？
2017年胸部CT
这个病人原来没有结核病史，也没有规律治疗过，到底有没有结核也不得而知。但我们可以看到肺部有渗出病变，有支气管扩张，扩张的支气管也有渗出病变，沿着支气管分布，而且2017年的片子和2018相比左下肺没有渗出病变。除此之外病人每次都有发烧、炎性指标的升高，所以这个病人主要以细菌感染为主。如果是结核，且从来没有进行过抗结核治疗，理论上来讲病情应该更发展，而不是经过抗炎治疗就好转了。所以这种病人即便斑点试验是阳性，我也不建议给予很积极的抗结核治疗，完全可以再观察观察。
总结
这个病人是典型的慢阻肺频繁急性加重的病人，更准确的说是反复发生肺炎的病人，对这样的病人药物和非药物治疗都是非常重要的。药物的选择要注意到ICS与肺炎发生的相关性，减少急性加重；同时要非常重视非药物治疗，包括氧疗、肺康复治疗以及疫苗的接种、社会因素等等。
整体来说对于这种频繁急性加重、症状又特别多的病人我们要做好全方位的管理，包括急性期和稳定期，这样才能减少急性加重，减少病死率，改善生活质量。
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