长在脊柱上的痛风石，你见过吗？| 全民关注痛风日

2016年第四届海峡两岸医药卫生交流协会痛风学专业组在本届年会上经过众多专家讨论，正式提出倡议，将每年4月20日定为“全民关注痛风日”，抗击痛风，我们和患者一起行动！

根据 2017 发布的《中国痛风现状报告白皮书》中的数据，我国高尿酸血症患者人数己达 1.7 亿，而已经发生痛风的患者超过了 8000 万人。

痛风患者最明显的症状就是全身关节处的痛风石形成，严重者可出现关节破坏。痛风石发生以跖趾关节最为常见，其他部位依次为足底，踝、足跟、膝、腕、指、肘等关节，而发生在身体其它部位的痛风石较为少见。

今天要介绍的病例就是一位 26 岁，患有高尿酸血症的青年男性，以右下肢乏力为主诉入院，最后居然在脊柱中发现了“负性双折光的针状尿酸钠晶体”。

病例简介

患者为26岁男性，1月前出现右下肢乏力，未能及时就诊，逐渐进展至双下肢乏力伴有左大腿前内侧麻木感，1天前无法行走，故急诊入院。

患者既往体健，个人史及家族史无特殊。入院查体发现患者双下肢肌力IV-级，膝反射亢进。胸椎MR（见图1）示硬膜外占位性病变，从T6延伸至T8平面 ，相邻椎管狭窄，脊髓受压水肿。CT（见图2）示T6~T7至T8~T9节段小关节等多个关节周围出现溶解性、侵蚀性病变，关节旁物质呈分叶状、高密度，并延伸至邻近的椎管内。

图1 胸椎MRI（可见胸椎中段硬膜外病变伴脊髓压迫）

图2 CT（可见胸椎小关节病变）

入院第2天，患者行T6-T9椎板减压术，切除硬膜外肿块并椎弓根螺钉内固定（见图3）。术中见病变部位有“白色、乳酪状”物质引起硬膜实质性压迫。

图3 术后X线

术后第1天，患者双侧下肢肌力较前恢复，左大腿前内侧皮肤感觉麻木症状好转。

术中所见“白色、乳酪状”物质与痛风所致小关节内沙粒状沉积相似，病理示类白色的线状晶体，周围可见炎症细胞，包括异物巨细胞，偏振光显微镜下可见负性双折光的针状尿酸钠晶体。

术后患者相关检查提示血清尿酸水平升高，右手X线示滑膜炎。患者开始服用秋水仙碱0.6 mg bid和别嘌呤醇200 mg qd。患者于6天后出院，术后1年随访，神经系统检查正常。

病例小结

患者为青年男性，因无法行走急诊入院，神经系统查体异常，MR示胸椎中的硬膜外病变、CT可见小关节破坏。

患者行椎板减压术，病理证实针样尿酸钠晶体，最终诊断脊柱痛风。青年痛风患者初始症状很少累及脊柱，此例患者既往无高尿酸血症及痛风病史，起初诊断存在一定困难。

脊柱痛风相关知识，了解一下~

痛风是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。95%的痛风发生于男性，起病一般在40岁以后，且患病率随年龄而增加，但近年来有年轻化的趋势。

痛风首次发作多侵犯单关节，50%以上发生在第一跖趾关节，足背、足跟、踝、膝等关节也可受累。随病情进展，受累关节可逐渐增多，从下肢向上肢，从远端小关节向大关节发展，出现指、腕、肘等关节受累，少数患者可影响到肩、髋、骶髂、胸锁或脊柱关节。脊柱痛风很少作为痛风的首发表现，特别是在年轻人群中。国内痛风指南针对脊柱痛风并未详细述及。

1950年，kersley等首次报告脊柱痛风病例，随后的文献多以个案报道为主。脊柱痛风是一类因尿酸盐结晶沉积于脊柱关节内形成痛风石的晶体相关性关节病，临床较为罕见，可发生于颈椎、胸椎、腰椎各节段，可同时伴或不伴周围关节痛风。

部分痛风患者可以出现长期背痛、神经功能障碍，并可为首发症状。部分患者也可出现脊柱疼痛、发热等症状。由于临床表现多样，影像学检查阳性检出率较低且无特异性，早期诊断和治疗较困难，易与其他椎管内硬脊膜外占位性病变相混淆。脊柱痛风的诊断金标准是组织病理学检查。

Toprover等人开展一项回顾研究，纳入131例脊柱痛风患者，结果发现痛风可影响腰椎（38%）、颈椎（24.8%）和胸椎（17.8%）。最常见的临床表现通常是背部疼痛，然而，也可能会出现更严重的神经系统症状，比如急性截瘫。对于存在脊髓压迫症状的患者应尽早实施手术解除压迫症状，改善神经功能，减少对神经的损伤。

此例患者入院后及时手术减压来缓解神经系统症状并明确病因，术后神经功能恢复较好。

因此，临床上出现存在脊髓压迫症状的患者，若存在痛风病史或高尿酸血症，特别是存在皮下或其他部位痛风石，需考虑该病可能，并重视多学科协作。

除了脊柱之外，耳廓、腰部等非关节部位也有报道过痛风石的形成案例。每年的4.20日，2016年第四届海峡两岸医药卫生交流协会痛风学专业组在本届年会上经过众多专家讨论，正式提出倡议，将每年4月20日定为“全民关注痛风日”，抗击痛风，我们和患者一起行动！

参考文献：

[1]Akhter AS, Mohyeldin A, Grossbach AJ. Acute presentation of spinal gouty arthritis: A case report and review of literature. Surg Neurol Int 2019;10:232.

[2]Dwarki K, Dothard A, Abadie B, Miles MC. Rogue one: A story of tophaceous gout in the spine. BMJ Case Rep 2018;2018:bcr2017-221163.

[3]Toprover M, Krasnokutsky S, Pillinger MH. Gout in the spine: Imaging, diagnosis, and outcomes. Curr Rheumatol Rep 2015;17:70.

[4]中华医学会风湿病学分会. 原发性痛风诊断和治疗指南[J]. 中华风湿病学杂志, 2011, 15(6):410-413.

本文首发：医学界风湿与肾病频道

本文作者：金迪 王玉伟