MMC理念促进“三高共管、三级协同、医防融合”的慢病管理模式建成｜征文（六）

2013年中国心血管报告和JAMA杂志报道，中国目前高血压人数高达2.7亿、血脂异常人数高达2亿、糖尿病患病人数为1.14亿。2018年青岛市城阳区慢性代谢性疾病基线流行病学调查发现，城阳区高血压12.5万、高血脂10.9万、糖尿病6.8万，这么庞大的患者人群，如何进行规范有效的管理？

发现问题——“三高”管理资源缺乏

2017年青岛市卫健委开始实施家庭医生签约的公共卫生项目，将心脑血管病高危人群健康管理纳入家庭医生签约服务内容，对血压、血糖、血脂进行统一管理，即“三高共管”。

而现实依然存在问题——虽然目前二三级医院团队对“三高”具备较强的专科诊治能力，但医护人员相对不足，仅仅接诊少部分“三高”患者，大部分三高病人是基层医疗团队进行诊疗，但他们更多的需要二三级医院医疗团队或医疗机构协助诊治“三高”患者，否则很难达到规范有效的管理和治疗。

思考问题——如何利用资源

故此，为了有效管理“三高”患者，二三级医院团队和基层医疗团队之间需要架构一个桥梁，相互协助，取长补短，这样就形成了三级医疗团队协同，在此基础上借助于宁光院士倡导的的国家标准化代谢性疾病管理中心(National Metabolic Management Center, 简称MMC)的理念，通过信息化手段，也就是“三高”共管慢病管理信息系统平台来实现，将辖区内的慢病病人纳入“三高共管”慢病管理信息系统平台，建立以家庭医生为核心、区医院两级医师为依托的“三高共管、三级协同”分级诊疗服务模式。

“三高共管”慢病管理平台与二三级医疗团队或医疗机构、基层卫生机构门诊电子病历、LIS系统、慢病随访箱系统互联互通，该平台包括数据采集模块、上转及下转模块、治疗方案推送模块、分级和风险评估模块，具有数据记忆、系统自动提示功能，可以完成“三高病人”系统自动分级病情评估，进行慢病管理指标阈值提示，能够实现病人上转和下转。

三级医师共同为高血压、糖尿病、高血脂的病人提供精细化的融饮食、运动、用药、教育、检测五驾马车为一体的规范化管理和全程保健，通过信息化管理，有效落实分级诊疗，实现了区域内优质医疗资源共享，区域内慢病同质化、规范化管理，打造“城阳经验、青岛特色”慢病管理新模式。

解决问题——协调资源，推进“三高管理”

首先是“三高共管、三级协同”健康共同体的建立，形成闭环式的协同诊疗。然后通过“三高共管”信息化系统完成网上绿色通道优先就诊、病情监控、治疗方案制定、推送及上下协诊。那么，三高患者就能通过这样的一体化健康共同体建设享受到一个分级医疗的诊治，进而减少了排队等候时间，提供了就诊服务体验。

而这样的健康共同体建设，也同时提高了“三高”患者的管理率、治疗率和达标率，进一步减少了各种并发症、合并症的发生，尤其是心脑血管疾病的发生。

在这里面，做了很多工作，比如：

1. 由卫健局协调组织建立了“三高共管、三级协同”健康共同体，并发布正式文件成立领导小组和专家小组，明确各级的相关工作职责。

2. 制定《构建“三高共管、三级协同、医防融合”一体化健康共同体服务指南》和《“三高共管、三级协同、医防融合”一体化健康共同体标准化操作手册》。

3. 创建了“三高共管、三级协同”健康共同体随访数据库，并确定保存并保密。

4. 开展相关的培训与教育工作，规范化“三高共管、三级协同”健康共同体的工作，制定培训计划，分层分级进行工作人员的培训。同时，还要针对“三高患者”进行健康教育，通过讲座、健康咨询、科普材料等方式。

5. 定期评价和分析效果，制订各类督促流程改进的措施和方法，并通过数据显示持续改进的效果。

取得效果

目前运行比较顺畅，当然我们运行过程也在不断完善，使其更加便利、更具可行性、更具可复制性。

实施“三高共管、三级协同”健康共同体的管理之前：

高血压管理率为35.2%，治疗率为48.1%，达标率26.3%；

糖尿病管理率为43.5%，治疗率为50%，达标率为17.8%；

高血脂管理率为23.8%，治疗率13.3%，达标率未予以统计。

实施之后：

高血压管理率为38.0%，治疗率为51.4%，达标率28.2%；

糖尿病管理率为45.8%，治疗率为53.4%，达标率20.9%；

高血脂管理率为35.9%，治疗率28.8%，达标率9.8%，各项指标得到明显提升。

正逐渐完善死亡率、并发症发生率及规范管理率及药物治疗比率的指标的汇总统计。

在未来，我们也在不断完善，希望通过“三高共管、三级协同”健康共同体研究院的成立，有利于很好地开展“三高共管”工作，惠及青岛市“三高”患者。 

END

作者：饶小胖 青岛市城阳区人民医院