治或不治，这是一个问题！
亚临床甲状腺功能减退症需不需要起始甲状腺激素的替代治疗？美国甲状腺协会和美国临床内分泌学协会认为大多数非妊娠亚临床甲状腺功能减退症患者，TSH>10 mU/L均应接受治疗，TSH水平在4.5至10 mU/L之间的人进行甲状腺激素的替代治疗的获益并不明确。
而近期欧洲的临床实践指南建议在除备孕妇女或30岁及30岁以下的成人中促甲状腺素（TSH）水平<20 mU/L则不需进行甲状腺激素的替代治疗[1]。看起来欧洲的临床实践指南提高了亚临床甲减TSH治疗的切点值，亚临床甲减该不该治？什么情况下需要治疗？下面3个病例你该如何处理？
常规体检的老人
一名70岁的男性进行常规体检，有高血压和2型糖尿病的病史，口服二甲双胍、阿托伐他汀和赖诺普利治疗。自觉轻微乏力，冬季怕冷，但否认便秘，否认自身免疫性疾病的家族史。
甲功结果提示TSH水平升高7.2mU/L（正常范围，0.4~4.5mU/L），游离甲状腺素（T4）正常。两年前的TSH水平为6.5mU/L。如果你是接诊医生，你会如何做？可以供你选择的方案如下，你会怎么选？
检测甲状腺过氧化物酶（TPO）抗体水平
让患者放心，不需要任何治疗，1-2年内复查TSH
3个月内复查TSH，如果仍不正常，就起始左旋甲状腺素治疗。
起始左旋甲状腺素治疗
这是一名老年男性，亚临床甲状腺功能减退症的病史至少为2年，甚至可能更长，患者没有明显的甲状腺功能减退症状，TSH水平稳定。尽管这类患者经常接受左旋甲状腺素的治疗，但2017年的一项研究显示，在65岁及以上的成年人中，左甲状腺素的治疗并没有明显的获益[2]。这项研究的参与者均在3个月到3年内出现至少2次TSH的升高，2647例亚临床甲状腺功能减退患者中，62%的患者TSH水平在随访过程中恢复正常。
因此，本例患者与这项研究纳入的人群相似，左甲状腺素的治疗并不会达到预期的临床效果，应考虑在1-2年内复查TSH，来监测患者是否进展为甲状腺功能减退症，但不需要过早监测。本例患者可进行TPO抗体检查，但TPO监测并不影响老年稳定的亚临床甲状腺功能减退症的临床决策。
正常情况下，TSH水平上限随着年龄的增长自然升高[3]，建议70岁以上患者的TSH正常上限值为7.0mU/L。
一位有家族史的年轻女子
一位25岁的妇女担心甲状腺可能有问题，并要求进行甲功的检测。自述疲劳，皮肤干燥以及怕冷症状已经存在多年，近4个月加重。既往有口服避孕药史，未来3-5年内计划怀孕，其母亲和姐姐正在服用左旋甲状腺素，就诊目的是询问自己需不需要甲状腺素的补充。甲功结果提示TSH为8.5mU/L（正常范围，0.4~4.5mU/L），游离T4值正常。你是接诊医生，你会怎样处理？
左旋甲状腺素治疗
3个月内重复TSH、TPO抗体水平
让患者放心，不需要治疗；1年后复查TSH
甲状腺超声检查
本例患者为年轻女性，有与甲状腺功能减退一致的症状、明确的甲状腺功能减退家族史，其母亲和妹妹可能患有桥本病，自身免疫性疾病倾向于在家庭中的传播，因此本例患者也可能患有这种疾病。
考虑患者年龄较轻、有明显的症状以及潜在的病理状况，建议起始甲状腺激素的替代治疗。
当然，本例患者也可能处于亚急性甲状腺炎的恢复期，但并没有亚急性甲状腺炎的临床征象。如果近期有感冒或颈前区疼痛，所以建议本例患者3个月内复查甲功是合理的。虽然TPO抗体的检测有助于桥本甲状腺炎的诊断，但在这种情况下，无论结果如何，都会推荐本例患者进行左甲状腺素的治疗。最后，甲状腺超声对功能性甲状腺疾病的评价作用不大，应用于可疑的甲状腺结节的诊断。
此外，亚临床甲状腺功能减退的育龄期女性，要考虑到将来怀孕的可能，因此更需要积极地治疗。在怀孕期间，甲状腺激素的产生会增加30%-50%，由于本例患者存在甲状腺的潜在的病理因素，孕期甲状腺激素的增加可能并不会出现，这会因此影响胎儿的发育。
美国甲状腺协会建议在妊娠期间应用左旋甲状腺素治疗亚临床甲状腺功能减退症，不需要考虑TPO抗体水平，但TPO检测结果为阳性者推荐级别为强，而TPO检测结果为阴性且TSH水平<10 mU/L者推荐级别为弱[4]。
虽然怀孕并不总是有计划的，但是对于年轻女性的亚临床甲状腺功能减退症的治疗更倾向于积极。
“百度”患者
一位51岁女性，近期接受一份压力很大的新工作，感到更加疲惫。上网搜索疲劳的原因时了解到甲状腺疾病，为了明确是否有桥本甲状腺炎来就诊。除了疲劳和睡眠不好外，没有任何不适主诉。否认怕冷，便秘，抑郁及下肢水肿，否认甲状腺疾病家族史。应患者要求检测甲功的结果提示促甲状腺激素水平为5.5mU/L（正常范围，0.4-4.5mU/L），遇到这样的患者你该如何处理？
左旋甲状腺素治疗
在2-3个月内复查TSH、TPO抗体水平。
让患者放心，不需要治疗；1年后复查TSH
检查甲状腺球蛋白和甲状腺球蛋白抗体水平
当患者就诊时，就已经认定自己的甲状腺有问题，并期待治疗，这是极具挑战性的一种情况。甲状腺功能减退的症状模糊不清，缺乏特异性，单凭症状难以决定治疗与否。此时诊疗的重点要从是否存在引起患者症状的其他非甲状腺因素，是否存在潜在的甲状腺病理状况以及实验室检查异常是暂时性的还是永久性的。
在这种情况下，复查TSH确认其是持续性升高尤为关键，因为TSH水平在没有治疗的情况下也能恢复正常。在TSH<7mU/L的患者中46%的患者在2年内可恢复至正常水平[5]。此外，TPO抗体检测有助判断患者是否存在自身免疫性甲状腺疾病的病理状况。当然TPO抗体阳性并不代表患者将来一定会发生甲状腺功能减退症，但这将有助于治疗决策。
如果本例患者复查TSH仍然升高，TPO抗体也升高，则要考虑治疗。相反，如果TSH水平保持在轻度升高，而TPO抗体检测结果为阴性，或者TSH水平恢复正常，则不考虑左旋甲状腺素的治疗。考虑到患者的担忧和症状，不会等一年再复查TSH。甲状腺球蛋白监测并不必要，因为甲状腺球蛋白是用于甲状腺癌患者甲状腺切除术后随访。
大多数情况下，亚临床甲状腺功能减退症不需要治疗，最近的研究也表明老年人甲状腺素替代治疗并无临床疗效，所以并不建议采用TSH水平为10 mU/L作为治疗的切点值，这只是一种对异常实验室监测值的机械反应，并不解决根本问题，也会给患者带来终身服药的困扰。
因此，在决定何时治疗亚临床甲状腺功能减退症时，作出个体化的临床决策，你需要考虑如下因素：亚临床甲减进展为甲状腺功能减退症的可能性、其潜在的病理状况以及甲状腺功能减退是永久性的还是暂时性的。
甲状腺功能减退的永久性病理因素包括自身免疫性甲状腺疾病（即桥本病）、术后甲状腺功能减退和甲状腺消融术后甲状腺功能减退。这部分因素中亚临床甲状腺功能减退几乎完全是由自身免疫性甲状腺疾病引起的。
暂时性原因包括亚急性甲状腺炎的恢复期、药物性甲状腺功能减退（如胺碘酮和锂）以及非病理性疾病，如随着年龄增长而发生的正常生理变化和TSH测定的干扰。
参考文献
[1]Bekkering GE, Agoritsas T, Lytvyn L, et al. Thyroid hormones treatment for subclinical hypothyroidism: a clinical practice guideline. BMJ. 2019;365:I2006. Source
[2]Stott DJ, Rodondi N, Kearney PM, et al; for the TRUST Study Group. Thyroid hormone therapy for older adults with subclinical hypothyroidism. N Engl J Med. 2017;376:2534-2544. Source
[3]Surks MI, Hollowell JG. Age-specific distribution of serum thyrotropin and antithyroid antibodies in the US population: implications for the prevalence of subclinical hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92:4575-4582. Source
[4]Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and the postpartum. Thyroid. 2017;27:315-389. Source
[5]Peeters RP. Subclinical hypothyroidism. N Engl J Med. 2017;377:1404. Source
本文首发：医学界内分泌频道
本文作者：邵晨
联系客服
