摘要：阳虚致厥者可见四肢厥冷，伴下利清谷，小便清长，口干不渴，或渴不多饮，代表方剂为四逆汤类。阳郁之气滞致厥者可见手足逆冷，伴胸胁苦满，或腹痛，代表方剂为四逆散。阳郁之水湿致厥者伴心下悸，或伴背寒冷如手大者，宜用茯苓甘草汤；小便短少或色黄者，宜用蒲灰散；苔滑而腻，脉缓软或沉缓且濡，伴大便溏，小便不畅者，宜用缩脾饮、大顺散、来复丹、四苓加木瓜厚朴草果汤等。阳郁之阳热致厥者，厥前有发热过程，宜用白虎汤；伴口渴喜凉饮，小便赤，胸腹满坚拒按者，宜用大承气汤。阳郁之寒实致厥者，伴身体剧痛，代表方剂为大乌头煎、赤丸。阳郁之血寒致厥者，可伴疼痛，不伴畏寒，无腹泻、小便清长等，代表方剂为当归四逆汤。阳虚者以虚损为主要表现，还可兼有气虚、血虚、阴虚，治疗以扶正补虚为主，常以温补阳气或温通阳气为主法，兼益气、养血，调摄阴阳。阳郁者，多有诸多原因致阳气郁闭，治疗以祛邪为主，邪气去，阳气通，则正自安，一般邪气盛时禁温补。
关键词：肢厥；阳虚证；阳郁证；气滞；水湿；阳热；寒实；血寒；《伤寒论》；《温病条辨》
畏寒肢冷或是周身彻寒的患者在临床中并不少见，其形成原因不一，有阳虚、热盛、燥矢、气滞、蛔虫、血寒、痰浊、水饮等众多因素[1]，总体可概括为阳虚、阳郁两大类。医者在临证时必当审证求因，以准确辨证施治，若不明阳虚、阳郁之区别，将阳郁证当做阳虚，妄投理中汤、四逆汤、参附汤等温补之剂，不但无效还易助生内热而发生变证。若将阳虚证误当阳郁证治疗，也难免会贻误病情，甚或加重病情。《伤寒论》《温病条辨》中早有对阳虚、阳郁的相关论述，现笔者挖掘《伤寒论》《湿热病篇》《温病条辨》中辨治阳虚、阳郁之法结合临床运用以浅述。
1.1 阳虚 《伤寒论》对阳虚畏寒、四肢厥冷的辨治主要见于《伤寒论·少阴病》与《伤寒论·厥阴病》，代表方证有四逆汤证、通脉四逆汤证、白通加猪胆汁汤证及吴茱萸汤证等。四逆汤证是典型的少阴寒化证，证见四肢厥逆，畏寒神疲，下利清谷，口淡不渴，舌淡苔白，脉沉微细；通脉四逆汤是由阳气极虚的真寒和虚阳外浮的假热两组症状组成，证见手足厥逆，下利清谷，脉微欲绝，身反不恶寒，面赤；白通加猪胆汁汤为阳脱阴竭，寒热格局之证，证见脉微，下利不止，厥逆无脉，干呕，心烦；吴茱萸汤为中阳虚衰、寒浊中阻之证，证见吐，利，手足逆冷，烦躁欲死。《金匮要略·血痹虚劳病脉证》曰：“脉沉小迟，名脱气，其人疾行则喘喝，手足逆寒，腹满，甚则溏泄，食不消化也”，为脾肾阳虚之证；《金匮要略·水气病脉证》言：“肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦”，为肾阳虚衰，气化不行，水湿内停证；《金匮要略·水气病脉证》言：“寒气不足，则手足逆冷”，乃上焦与中焦阳气不足，气血俱虚且阴寒内盛所致。原文中虽未具体言明所用方剂，但以证测方，可用四逆汤、理中汤、真武汤等。
临床中运用温补之剂治疗四肢厥冷的验案并不少见，但若病情危重，又需注意煎服方法，俞长荣《伤寒论汇要分析·少阴病》中载一经期受寒厥逆案，患者脉微细欲绝，手足厥逆，人事不省，俞氏予炮附子八钱，北干姜四钱，炙甘草四钱，嘱分4次温服，每半小时灌服一次。此乃“重药缓服”之法，其目的为使药力相继，缓缓振奋其阳气，而驱散阴寒[2]。
1.2 阳郁 张仲景恐后人将阳虚证与阳郁证混淆，将阳郁证与阳虚证对比论述，概括而言，三阳病以阳郁或阳郁化热为主，三阴病以阳虚为主[3]。《伤寒论》中由于阳气郁遏而致四肢厥逆者，主要有四逆散证、茯苓甘草汤证、白虎汤证、大承气汤证、麻黄升麻汤证、当归四逆汤证。《金匮要略》中亦有阳郁而厥的论述，如《金匮要略·水气病脉证》《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证》中的蒲灰散证、大乌头煎证、赤丸证等。
1.2.1 气滞 气滞所致之肢厥主要为四逆散证，证见四肢厥逆，或见咳嗽、心下悸、小便不利、腹中痛、泄利下重，治宜舒畅气机，透达郁阳。后世对此方证研究者颇多，有学者考察四逆散方证尤其是其脉象当从少阳切入，认为弦脉应是四逆散方证的主脉，并举阳虚误治案例以说明弦脉是应用四逆散的重要指征，临证不可不察[4]。
1.2.2 水湿 水湿所致肢厥又有水饮、水气之别。“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。”此为水饮内停，阳气被遏，不能通达四末，故手足厥冷，悸为水气凌心所致。厥与悸皆因水饮为患，宜先治其水，水饮得去，阳气得通，厥逆可愈。此亦病有标本，治有先后缓急不同之谓[5]。从现代病理生理学和中药药理研究角度来看，茯苓甘草汤亦被某些学者认为是治疗感热病发汗后大量汗出导致早期休克伴有胃肠功能低下的有效方剂[6]。
《金匮要略·水气病脉证》中提到：“厥而皮水，蒲灰散主之”，此为水湿所致厥逆的代表方证，尤怡认为：“水邪外盛，阻碍阳气行于四肢，故出现四肢厥冷。”对于水邪阻滞阳气引起的阳气不通，仲景一般会用茯苓利水渗湿，用桂枝以通达阳气，而此证不用苓桂剂之因为何，盖因此证有热，为水湿停聚、湿热内壅、阳气阻隔、不达四肢所致。除水肿，手足逆冷，另当见不恶风寒，小便短少或色黄，或见舌苔黄腻等症[7]，可见临证时需舌、脉、症等互参，方可准确辨证用药。
1.2.3 阳热 阳热致厥即为热厥，其大要有三：一者邪气壅遏，气机不畅，阳气不布；二者热炽津伤，阳失运载；三者热邪炽盛，与糟粕结为燥屎，或炼血成瘀，阻滞阳气运行。表现亦有厥先有热，厥中有热，厥间有热3个方面，代表方证有白虎汤证、大承气汤证、麻黄升麻汤证。
《伤寒论·辨厥阴病脉证》曰：“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”伤寒脉滑，知非虚寒，而为里热，因滑为阳脉，动数流利，性质属阳而主热，此脉滑与厥冷同见，是为热厥。此外滑脉还提示本证虽热邪壅滞，但并未与有形实邪结聚，治宜大清气分之热，方用白虎汤。张锡纯临床运用白虎汤善据脉象灵活变通，若脉滑而厥，可用白茅根煮汤，服后须臾厥回[8]。辨证时亦当结合舌象、二便及发病季节等，如《医学衷中参西录》中所载一案：一人年五十，周身发冷，两腿疼痛，医者投以温补之药，其冷益甚，欲作寒战，其脉甚沉伏，重按有力，其舌苔黄厚，小便赤涩，当时仲春，知其春温之热，郁于阳明而未发，故现此假象，遂取鲜茅根，令其煮汤饮之，须臾热发，脉则洪大无伦，茅根中空，性凉能散，饮之能将郁热达于外也，再加四两生石膏煎汤饮之，愈[9]。
大承气汤治疗阳明腑实致厥之证，所谓“热深厥亦深矣”，其为厥与面红目赤，口渴喜凉饮，小便赤，胸腹满坚拒按等实热证并见，治宜峻下热实，荡涤燥结。后世温病学家吴鞠通还对大承气汤的使用范围作了说明，“承气非可轻尝之品……舌苔老黄，甚则黑有芒刺，脉体沉实，系燥结痞满，方可用之”[10]。
“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟。手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。”此证历来争议颇多，大多医家认为此证为邪陷阳郁之证，属正虚邪实，上热下寒，辨证施治时当分清主次，如喻嘉言所述：“按寸脉沉而迟，明是阳去入阴之故，非阳气衰微可逆，故虽手足厥逆，下部脉不至，泄利不止，其不得为纯阴无阳可知，况咽喉不利，唾脓血，又阳邪搏阴上逆征验，所以仲景特于阴中提出其阳，得汗出而其邪尽解也”，可见其病机关键在于阳郁不伸，故治以麻黄升麻汤发越郁阳为主，兼顾清上温下，滋阴和阳[11]。
1.2.4 寒实 寒实所致肢厥可见于《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证》，代表方证有大乌头煎证、赤丸证。寒疝“绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉弦者，大乌头煎主之”，脉由弦紧转为沉紧，乃里阳与阴寒相搏进一步深入，由于疼痛逐渐加重，致气机闭塞，阴阳之气难以顺接，而四肢逆冷，冷汗淋漓，故以大辛大热的乌头力起沉寒痼冷，温通经脉，缓急止痛。仝小林治疗雷诺综合征、糖尿病周围神经病变等疾病，以手足冰凉、寒性疼痛为主症者，认为其病机多为寒凝血瘀，常以大乌头煎为基础方加减治疗，取乌头类辛热走窜之力，对于他药无能为力的寒湿痹阻，效果立竿见影。乌头为有毒之品，其剂量应由患者病情与体质具体分析而定，临床上从 15 g 至60 g甚至120 g用量不等，是消除患者不适症状、临床取效的关键所在[12]。
“寒气厥逆，赤丸主之。”此证腹痛甚和肢厥并见，为腹中沉寒痼冷夹水饮上逆之重证，苔当白滑，脉应沉细而迟，宜用大辛大热之乌头、辛温之细辛，共驱腹中沉寒痼冷以止痛救逆。方中乌头与半夏属反药，故在不同炮制方法基础上炼蜜为丸，以求缓图，体现了重证宜峻剂，猛药应缓用的用药思路。
1.2.5 血寒 血寒所致手足厥冷的代表方证为当归四逆汤证，“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”经方大家胡希恕注解此条云：“手足厥寒而无呕吐下利，或下利清谷等证，其非虚寒在里甚明。脉细欲绝，则为荣气不足，血少之应，故以当归四逆汤主之。”故可看出，当归四逆汤之厥冷与四逆辈之阳虚致厥不同，其症应为患者仅感四肢冰凉，而平素并不感畏寒，说明患者体中有阳，躯体得以阳气温煦，故不怕冷；患者应亦无阳虚不固之腹泻、阳虚不化气之小便清长等症；且此证多在冬天出现，若以阳虚为主，则其他季节亦可出现[13]。
若论治法，阳虚证多予附子、肉桂、干姜、人参等补阳益气之品。对于阳郁证，其证候较多，用药较复杂，但多针对导致阳郁之病因进行治疗，如气滞者，多宣通阳气、疏达郁滞；水湿之邪阻遏阳气时，可以发汗、利小便，后世总结为“通阳不在温，而在利小便”；针对阳热证或寒实证，或以清泻，或以攻下，或以散寒，均以去其实邪为主，实邪去则阳气复；血寒阳郁致厥者，又需活血养血，温经散寒。阳虚与阳郁治法虽有所不同，但温阳、通阳二法并不相互孤立，阳气流通有助于阳气生成，阳气充足也有助于阳气流通，二者相辅相成，相互促进，相互影响，但必须分清主次[14]。
温病中与阳虚、阳郁相关论述多散见于《湿热病篇》《温病条辨》中，笔者主要介绍其中“湿伤阳”之阳虚与“湿遏阳”之阳郁所致肢厥的相关内容。因“湿伤阳”与“湿遏阳”往往相兼存在，也会相互转化，故其症状有许多相似难分之处，但温补扶阳与理气化湿之法又不可不别，故笔者将相关条文列于此，以求鉴别。
湿为阴邪，易伤阳气，《湿热病篇》第25条为寒湿累及肾阳之证，证见“身冷脉细，汗泄胸痞，口渴舌白”，治当扶阳燥湿，用“人参、白术、附子、茯苓、益智等味”。湿阻中焦，还可以阻遏气机导致阳郁，如《湿热病篇》第26条为寒湿困遏脾阳之证，证见“但恶寒，面黄，口不渴，神倦，四肢懒，脉沉弱，腹痛下利”，治以和中燥湿为主，轻证宜用缩脾饮，重证则用大顺散、来复丹等；《湿热病篇》第45条为寒湿内侵脾胃而致吐利之证，证见四肢逆冷，脉沉伏，治以大顺散温脾祛寒化湿，并加入陈皮、茯苓等理气渗湿之品。
《温病条辨》中湿热类温病条文136条，占全文57%，湿热类方剂124方，占全文63%，其病机总的特点是湿郁热蒸，三焦俱受；阻气伤阳，兼损阴液[15]。其中属“湿伤阳”之阳虚者，如《温病条辨·中焦篇》第47条湿盛阳微发黄证，证见舌灰滑，面目俱黄，四肢常厥，治宜茵陈四逆汤温阳回厥，宣湿退黄。《温病条辨·中焦篇》第48条寒湿伤脾肾之阳证，证见舌白滑，甚则灰，脉迟，不食，不寐，大便窒塞，腹痛，厥逆，治宜椒附白通汤益火回阳，急驱浊阴。书中“湿遏阳”之阳郁者，如《温病条辨·中焦篇》第46条湿郁脾阳证，证见四肢乍冷，自利，目黄，舌白滑，甚则灰，神倦不语，舌謇语重，治宜四苓加木瓜厚朴草果汤温脾利湿行滞。
由上条文所述，结合临床可得，“湿伤阳”与“湿遏阳”鉴别要点关键在色、舌、脉、二便。“湿伤阳”者多面色苍白，舌质淡润多液，脉沉迟或沉伏，大便溏稀，小便清长；“湿遏阳”多面色淡黄，苔滑而腻，脉缓软或沉缓且濡，大便溏，小便不畅，其中舌脉尤为关键。余之导师杨洪涛教授治疗慢性肾脏病伴有手足冰凉之症时善用附子，但必验之于舌脉，典型“附子舌”为舌淡胖，苔薄白或水滑或白腻，边有齿痕，或舌虽暗但舌质较嫩，多有津液，“附子脉”为脉微弱，沉伏，细弱，或脉突然浮大而空软无力，其中两尺脉沉细无力为鉴别要点[16]，若舌苔厚腻，没有津液多之水滑象，多用二陈汤理气燥湿化痰。
明确鉴别要点，准确辨证，以立法度。属“湿伤阳”之阳虚者，治宜温阳燥湿，甚或扶阳燥湿，与伤寒之阳虚证治法类同，给予理中汤、四逆汤辈。属“湿遏阳”之阳郁者，治宜和中化湿，宣畅气机，药如半夏、陈皮、厚朴、杏仁、白蔻仁、砂仁、扁豆、苍术、木香、草果、茯苓等味。正如前文所提，临床中湿伤阳与湿遏阳不能完全割裂，两者还存在演化。现代温病大家赵绍琴教授根据湿热病中湿邪多少与湿邪阻滞程度将其分为湿阻、凉遏、寒凝、冰伏四个阶段[17]，“湿阻”“凉遏”阶段以湿遏阳为主，“寒凝”“冰伏”阶段以湿伤阳为主，且湿伤阳多见于素体阳虚的患者，可见治疗湿热病过程中还要注意患者的体质特点。
纵观上述阳郁、阳虚所致肢厥，虽在《伤寒论》《湿热病篇》《温病条辨》有不同论述，但总结归纳在色、神、舌、脉、症和辨治中，具有一定规律，且临床中气滞、水湿、阳热、寒实、血寒等阳郁致厥，若不仔细鉴别，确实易与阳虚致厥相混淆，以致误治而耽误病情，故笔者将各证关键鉴别点总结于下。阳虚致厥者其人面色可见苍白、晦暗，精神多萎靡，舌质淡胖或齿痕，苔白滑、多津，脉沉微、微弱，症状可见四肢厥冷，伴下利清谷，小便清长，口干不渴，或渴不多饮，代表方剂为四逆汤类。阳郁之气滞致厥者，其人面色黄或青白，易烦躁紧张，舌尖、边红，舌色必不淡，脉弦，症状可见手足逆冷，伴胸胁苦满，或腹痛，代表方剂为四逆散。阳郁之水湿致厥者，面色多淡黄，其人苔白腻或白滑，脉弦，伴心下悸，或伴背寒冷如手大者，宜用茯苓甘草汤；苔黄腻，脉滑或数，伴皮水，不恶风寒，小便短少或色黄者，宜用蒲灰散；苔滑而腻，脉缓软或沉缓且濡，伴大便溏，小便不畅者，宜用缩脾饮、大顺散、来复丹、四苓加木瓜厚朴草果汤等。阳郁之阳热致厥者，若其人面红，舌红，舌色必不淡，脉滑或洪，或伴小便赤涩，厥前有发热过程，宜用白虎汤；面红目赤，舌红苔黄燥起刺，脉沉实有力，伴口渴喜凉饮，小便赤，胸腹满坚拒按者，宜用大承气汤。阳郁之寒实致厥者，其人面色灰暗，苔白厚或白滑，脉弦紧、沉迟，伴身体剧痛，代表方剂为大乌头煎、赤丸。阳郁之血寒致厥者，其人面色青白，舌质暗，脉细，可伴疼痛，不伴畏寒，无腹泻、小便清长等，代表方剂为当归四逆汤。阳虚者以虚损为主要表现，还可兼有气虚、血虚、阴虚，治疗以扶正补虚为主，常以温补阳气或温通阳气为主法，兼益气、养血，调摄阴阳。阳郁者，多有诸多原因郁闭阳气，可有气滞、水湿、阳热、寒实、血寒等不同，治疗以祛邪为主，邪气去，阳气通，则正自安，一般邪气盛时禁温补。
参考文献：
[1] 王贺.《伤寒论》厥证辨治八法[J].国医论坛，2015，30(2)：4.
[2] 佚名.四逆汤治验实录[J].中医杂志，2012，53(2)：179.
[3] 闫川慧，李东明，张俊龙.论《伤寒论》之“伤寒”[J].山东中医药大学学报，2009，33(5)：406-407.
[4] 郝文杰，冯学功.四逆散方证的脉象探析[J].中国中医基础医学杂志，2016，22(8)：1025，1031.
[5] 吕敬仁，查锦屏.对“伤寒厥而心下悸”治法的理解[J].中医杂志，1983，24(9)：80.
[6] 张永军.茯苓甘草汤的新思考[J].内蒙古中医药，2013，32(5)：148.
[7] 廖冉.“厥而皮水”之我见[J].国医论坛，2014，29(1)：63.
[8] 王子亮，梁保平，陈超.张锡纯妙用白虎汤之小议[J].世界中医药，2014，9(2)：209-210.
[9] 张锡纯.医学衷中参西录[M].太原：山西科学技术出版社，2009：29.
[10] 聂志玲，董梦久，张腾.浅述《温病条辨》厥证的治疗[J].中国中医急症，2011，20(1)：102-103.
[11] 张振勇，章永红.浅谈《伤寒论》厥证辨治规律[J].江西中医学院学报，2008，20(6)：13-14.
[12] 逄冰，赵锡艳，彭智平，等.仝小林应用大乌头煎验案举隅[J].中国中医基础医学杂志，2013，19(1)：101-103.
[13] 柯嘉儿.手足冰凉多非“阳虚”而为“血虚阳郁”[J].光明中医，2013，28(11)：2368-2369.
[14] 郑丰杰.《伤寒论》阳虚阳郁证辨治规律探析[J].时珍国医国药，2012，23(4)：982-983.
[15] 许家松.《温病条辨》湿热类温病证治[J].中医杂志，2013，54(6)：522-525.
[16] 裴明，杨洪涛.杨洪涛教授运用温阳法治疗痛症经验[J].中华中医药杂志，2014，29(1)：161-163.
[17] 赵绍琴.治疗湿热病的体会[J].北京中医杂志，1983，2(4)：10-12.
MA Chen-huan，HAO Zheng
Tianjin University of TCM，Tianjin，China，300193
Abstract：Syncope caused by yang deficiency can be seen in the cold limbs，accompanied by diarrhea of indigested food，dribbling urination，dry mouth without thirst，or thirst without drinking too much，and the representing formula is types of Frigid Extremities Decoction.Syncope caused by yang depression can be seen in cold hands and feet，accompanied by chest and hypochondriac pain or abdominal pain，and the representing formula is types of Frigid Extremities Powder.Syncope caused by yang depression with fluid dampness can be seen in palpitation of the heart，or the chill of the back，and large handedness，Poria and Licorice Decoction can be used.For oliguria or brown urine，Puhui Powder (PHP) can be used.For slippery and greasy tongue fur，slow and soft pulse，or sinking and moderate pulse，accompanied by loose stools and unsmooth urination，Stream-Reducing Beverage，Dashun Powder (DSP)，Laifu Dan (LFD)，Siling plus Mugua Houpu Caoguo Decoction (SLMGHPCGD).For fever before syncope caused by yang heat，White Tiger Decoction can be used.If accompanied by thirst for cool drink，reddish urine，and chest fullness，Major Purgative Decoction can be used.For syncope caused by yang depression with cold excess，accompanied by severe body pain，the representative formulas include Major Radix Anooniti Decoction，and Radix Paeoniae Rubra Pill.For syncope caused by yang depression with cold blood，accompanied by pain，no chills，no diarrhea，clear urination，etc.，the representing formula is Chinese Angelica Frigid Extremities Decoction.For yang deficiency syndrome accompanied by qi deficiency and blood deficiency and yin deficiency，the treatment should focus on strengthening healthy qi and nourishing deficiency by warming or nourishing yang qi combined with nourishing qi and blood.For yang depression syndrome due to many factors，the treatment should focus on removing pathogenesis to dredge yang qi.Warming nourishment should be forbidden when there is excessive pathogenic qi.
Key Words：limb syncope；yang deficiency syndrome；yang depression syndrome；qi stagnation；fluid dampness；yang heat；cold excess；cold blood；Treatise on Cold Damage Diseases；Differentiation of Febrile Diseases
DOI：10.16367/j.issn.1003-5028.2018.07.0265
本文引用：马晨欢，郝征.阳虚、阳郁肢厥辨治[J].河南中医，2018，38(7)：993-997.
中图分类号：R255.9
文献标志码：A
文章编号：1003-5028(2018)07-0993-05
收稿日期：2018-01-20
作者简介：马晨欢(1994-)，女，内蒙古巴彦淖尔人，硕士研究生。
通信作者：郝征，E-mail：1225346511@qq.com
(编辑：刘华)
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