曾某，女，45岁，农民，陕西省淳化县人，2010年9月11日就诊，以“纳差、乏力半年余，昏迷6日”为主诉。
患者半年前无明显诱因出现纳差、胃脘胀满、恶心欲吐、身困乏力，头晕、畏寒肢冷，多次当地医院诊治，病情未见明显好转。
2周前到我院门诊就诊，行胃镜检查示：“1.胃粘膜贫血貌 2.慢性萎缩性胃炎”，给予“肠胃舒”等药物治疗，病情仍未见好转。
6日前出现胸闷、气短、心慌、呼吸困难，随后出现昏不知人、呼之不应，四肢厥冷，呼吸表浅，口唇紫暗，舌体胖大，舌边多齿痕，舌质淡暗，苔薄白，脉微弱欲绝。
遂收入我科住院治疗，查血常规示：白细胞2．41×10^12/L，血红蛋白111g/L，红细胞比积30.0L/L，红细胞3．50×10^12/L，血小板182×10^9/L。
电解质示：钾4.22 mmol/L，钠117.50 mmol/L，氯86.73 mmol/L。血糖示：2.32 mmol/L。甲功示：游离T3 2.57ug/dl。
性激素示：促卵泡生成素＜1.0mIU/ml，促黄体生成素<1.0miu>
心电图示：心肌缺血，窦性心律过速。头颅MRI（2010－9－16陕中附院）：空蝶鞍。
考虑为席汉氏综合症而引起的垂体危象、急性左心衰、电解质素乱（低钠、低氯），继续给予激素、抗感染、控制心衰、纠正电解质素乱、对症及支持治疗1周，复查血常规及电解质均恢复正常范围，生命体征平稳，但仍昏不知人。
既往有“席汉氏综合征”17年病史，有“甲状腺功能减退症”1年病史，间断口服“甲状腺素片20 mg po tid”，病情不稳定。
查体：体温35.5℃，脉博70次/分，呼吸18次/分，血压90/60mmHg。中年女性，神志呈昏迷，呼之不应。
双瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射迟钝，口唇发绀。颈软无抵抗。心、肺、腹（-）。双下肢无水肿。神经系统检查：浅反射未引出，深反射存在，病理反射未引出。
西医诊断：1．垂体危象；2．席汉氏综合征；3．电解质素乱（低钠、低氯）；4．急性左心衰；5．甲状腺功能减退症；6．慢性菱缩性胃炎。
中医诊断：脱证（阳气败脱证）
治法：回阳固脱，醒脑开窍
方药：四逆汤＋参附汤＋来复汤合方化裁
炮附子90克，干姜45克，炙甘草45克，山萸肉90克，龙骨粉30克，牡蛎粉30克，葱白6寸，鲜生姜10片，大枣10枚，红参30克（另炖兑入），麝香0.15克，鼻饲（每2小时0．15克）。日1剂，开水2500毫升武火煎，随煎随鼻饲注入。
9月18日8时二诊：得悉于18小时内服完上方1剂，麝香用1.35克。患者神志欠清，呼之可睁眼，面色口由灰暗转为微黄，四肢回温，脉沉迟细，尺部沉取有根。
嘱原方炮附子加足150克，余药不变，日夜连服2剂。
9月19日8时三诊：患者已醒，神志转清，应答基本切题，唯气息微弱，知饥索食。病已脱险，阳气未复。嘱原方去麝香，余药不变。每日1剂，煎分3次服。
9月22日8时四诊：诸症均退，精神转佳，已能步行，食欲渐佳。
讨 论
患者昏不知人，四肢厥冷等症，均说明患者当时处于少阴病阳气衰竭、阳气欲脱之状态。故主方以四逆汤回阳救逆。
“四逆汤＋参附汤＋来复汤”寓意为李可老中医创制“破格救心汤”，本方脱胎于《伤寒论》四逆汤类方，四逆汤合参附龙牡救逆汤及张锅纯氏来复汤，破格重用附子、山萸肉加麝香而成。
四逆加人参汤，大补元气，滋阴和阳，益气生津，重用附子纯阳之品，大辛大热之性，雷霆万钧之力，折关夺门，破阴回阳，挽救垂绝之生命。
山萸肉一味，大能收敛元气，固涩滑脱；龙牡二药，为固肾摄精，收敛元气要药。
麝香，急救醒神要药，开中有补，对一切昏迷有斩关夺门、辟秽开窍之功，现代药理实验研究证实了麝香对中枢神经系统、呼吸、循环系统均有兴奋作用，对心衰、呼吸衰竭均有可靠疗效。
近代张锡纯《医学衷中参西录》中创立“来复汤”一方（山萸肉60克，生龙牡粉各30克，生杭芍18克，野台参12克，炙甘草6克）可补四逆汤之不足。
其论云：“寒温外感诸症，大病瘥后不能自复，寒热往来，虚汗淋漓…目睛上窜，势危欲脱；或喘逆或怔忡：或气虚不足以息。诸症只见一端，即宜急服。”
张氏认为“凡人元气之脱，皆脱在肝。故人需极者，其肝风必先动。肝风动，即元气欲脱之兆也。”
“萸肉救脱之功，较参、术、芪更佳。盖萸肉之性，不独补肝也。凡人身阴阳气不固将散者，皆能敛之”，故“山萸肉为救脱第一要药”。
破格重用附子、山萸肉。麝香、龙牡的增入更使本方具备了扶正固脱、活血化瘀、开窍醒脑，复苏高级神经的功能，救治呼吸循环衰竭，纠正全身衰竭状态，确有起死回生的神奇功效。
注：本文所用附子剂量较大，患者一定要在医生的指导下辨证应用，不可盲目照搬；初学者一定要以辨证思维方法为指导洞悉疾病本质，辨清方证，绝不能一味照搬和草率从事，避免产生不良反应。
本文摘自《四逆汤在急危重症中的临床应用》，作者/李毅（陕西中医药大学），高麦仓，唐梦凡，孙婳。
联系客服
