大家周末好! 此次芦根君给大家带来的方子是黄芩加半夏生姜汤。
此前芦根君已经撰写过 方 | 黄芩汤 的文稿(点击蓝色字体穿越),而这次的方子则是在黄芩汤基础上的一个延伸,虽然说只是在原方加入了半夏、生姜两味药物,但是它背后所反映的病证却有了很大改变。下面就看看这首方子:
《伤寒》第172:太阳与少阳合病。自下利者。与黄芩汤。若呕者。黄芩加半夏生姜汤主之。
《金匮》呕吐哕下利篇 11:干呕而利者,黄芩加半夏生姜汤主之。
黄芩三两 白芍二两 大枣十二枚 甘草二两炙 半夏半升 生姜一两半(一方三两)
(《金匮》条文中黄芩加半夏生姜汤中生姜的用量是三两)
但经过芦根君检索发现,宋本《金匮》里面“干呕而利者,黄芩加半夏生姜汤主之”这一条条文并没有出现在《唐本》、《脉经》等医书里面。而《唐本》、《玉函经》里面相关条文的黄芩加半夏生姜汤中生姜的量都是一两半。所以我们暂且认为生姜用量是一两半。
“呕”/“干呕”,前者指呕而有声有物,后者指的是有呕的动作和声音但是无物呕出,在唐以后人们也将干呕和哕同等起来,但在先秦,哕和干呕并不等同,所以在阅读的时候需要区分。这里的“呕”和“干呕”我们都保留,下面会分析其病机。
从172条条文的前后对应,可以认为“下利”对应黄芩汤,“呕恶”(包括呕和干呕,下同)就用生姜半夏也就是小半夏汤来对治。但其实并不能这样简单地对应,因为两者中的任一方都是可以互相加重的。
单从黄芩汤来看“下利”,可以是因为里热迫津外泻导致的下利,也或者是芍药甘草汤所对治的胃虚的下利,所以总的来说是一个虚实兼杂的方子。方中的十二枚大枣“补少气少津”,则使得方子的补益力度大大增加。
小半夏汤是对治的支饮的基本方,如条文所言:
《金匮》痰饮咳嗽篇 28:呕家本渴,渴者为欲解,今反不渴,(《千金》作呕家不渴,渴者为欲解,本渴今反不渴。)心下有支饮故也,小半夏汤主之。(《千金》云:小半夏加茯苓汤。)
因为患者中焦的虚寒导致水饮不能运化而不断地往上冲逆,它可以上冲到我们上焦、肌表,出现比如呕恶,咽喉痛,肌表的水气等。小半夏汤里面的生姜可以健胃而化饮,并且能够去发散在表的风寒或者废水。半夏味辛但是质润,可以在散饮的同时去平降水饮的冲逆。
这样来看,黄芩加半夏生姜汤就是一个寒热虚实错杂的方子,而“呕”和“下利”其实可以由寒热双方所引起,比如虽然“呕”是半夏生姜所主的水气上逆,但是黄芩汤所主的火热往上攻冲也可以加重呕恶。而热迫津液导致下利,同样小半夏汤对主治的虚寒水饮也可以去加重下利。所以多个可能出现的症状在提示我们,症状是可以多变的,但是背后的病机却是相对确定的。方子针对的是背后的病机,病机所对应的则是千变万化的症状。
· 所以我们归纳一下黄芩加半夏生姜汤的病机:
阳明火热、太阴虚寒水饮、津血虚少
患者可以出现表上的风寒,但是这个风寒不能用辛温的药去发散,比如桂枝麻黄,否则会加重里热,而选择偏于润养的生姜去解表。
此外,患者也可以出现一些火热伤血的表现,比如出血衄血而伴有血虚的表现。因为我们从黄芩加姜夏的方子组成来看,里面的黄芩是可以清血热除血结的,白芍和生姜大枣也都可以去补养血。
黄芩加姜夏汤是一个偏补益的方子,可以在清火热的基础上去补益温中。如果我们看回伤寒论的方子,去找找对治病机类似的方子,比如有——小柴胡汤。
小柴胡汤组成是:
柴胡八两 黄芩三两 半夏半升 生姜三两 大枣十二枚 甘草三两炙 人参三两
乍一看似乎二者的组成差别不大,除了一味柴胡,但是就是因为八两的柴胡使得方子的整个趋势更偏向气机不利、火热结实。 柴胡在《本经》与《别录》上面主“胃肠中结气”、“痰热结实”、“大肠停积水胀”,涌泻邪气的力度大大增加。所以当我们看到患者的邪气比较重,比如腹满,口干苦,舌象脉象等确定患者需要力量大一点去苦泻的时候,就可以选择后者。
前面我们说到十二枚大枣,我们知道大枣可以利水,如本经里面说的“通九窍”、“心下悬肠澼澼”。但是大枣所除的水是在患者胃中虚的情况下出现的水饮,其机理是先补“少气少津”而使得我们中焦有力量去通畅水饮。如果患者体内的水饮是真的偏实的,这时再用到大枣,有可能会加重水饮。因此,我们就会考虑,是否有一个在这基础上除水力量更强的方子?或者方子里能够除掉大枣换成其他对治水饮的药物?
芦根君找了找,发现第一个所说的除水力量更强的方子其实可以用小柴胡汤来解决。
而后面所说去大枣的,像奔豚汤就是一个不错的选择,奔豚汤去掉大枣,加上桑白皮、当归川芎,使得方子的通利的程度大大增加,同时也更大程度地去补血养血。
黄芩加半夏生姜汤的病案1则:
1、胡希恕医案:
刘某,女,50岁,1965年9月12曰初诊。
因吃不洁葡萄后,患急性胃肠炎,出现身热恶寒,腹泻稀水便,温温欲吐,服葛根加半夏汤后,热迫而吐利不止,舌苔白厚,脉弦细数。恶寒,身热,表未全解。
综合分析:证属三阳合病,为黄芩加半夏生姜汤方证。处方:黄芩10g,炙甘草6g,白芍10g,大枣4枚,半夏12g,生姜10g。
结果:上药服1剂,体温恢复正常,腹泻止,胃稍和,仍不思欢食。服2剂,身微汗出,食饮如常,仍感乏力,继善后调理。
芦根君按:患者出现表证身热恶寒,但服用葛根加半夏汤之后出现“热迫而吐利不止”,究其缘由,我们发现,葛根加半夏汤里面有麻黄与桂枝,但是患者是里热攻冲出现的身热,在此基础上出现的恶寒。如果使用过于温燥的发散药物,不仅会加重里热,而且也会使的我们的里面的津血更加损伤。所以使用黄芩加半夏生姜汤,它能去清降里热,也能去养护津血,也能去解表上的寒。
总结:
黄芩半夏生姜汤,下利而呕俱相当。
热迫虚寒加饮逆,表上亦可有邪犯。
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