桂枝去桂加茯苓白术汤 第28条

伤寒论解索  第28条

台儿庄区中医院 张可

原文：服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

解索：

本条讲桂枝去桂加茯苓白术汤证。

本条病机为水停胃脘，进而导致膀胱气化无权、太阳经气不利。水停胃脘是根本问题，膀胱腑、太阳经不利是继发问题，解决了水停胃脘，诸症自除。

病人有太阳病的类似症状，医者与服桂枝汤，有阳明病的类似症状，医者与服攻下药，汗下之后，原有症状仍在，即“服桂枝汤，或下之”。水停胃脘，气机阻滞，胃脘部满闷、疼痛，即“心下满，微痛”。水饮影响到膀胱腑气化，故“小便不利”。影响到太阳经气，则太阳经气不利，肌表营卫郁滞不畅，故“头项强痛，翕翕发热，无汗”。方取桂枝去桂加茯苓白术汤，开结利水、宣通表里。

桂枝去桂加茯苓白术汤的应用指征：胃胀，胃疼，小便不利，发热，无汗，头项强痛。

关于“仍”，说明这一系列症状在汗下之前已经出现。

关于“服桂枝汤”，病人有头痛、发热症状，医者误认为是太阳病，故用桂枝汤。

关于“下之”，病人有胃脘满闷、疼痛，医者误认为是阳明里实，故用攻下。

关于“临床症状形成机理”，可以从《内经》找到答案。《素问·经脉别论》指出“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”。明确提出水液在人体的气化与上焦肺、中焦脾胃、下焦膀胱有关，而中焦脾胃为水液生化之源。当中焦脾胃运化水液功能失常，就会形成水湿饮邪，水饮停聚胃脘，气化失常，进而影响到水液代谢的其他脏腑，影响到下焦膀胱，则太阳腑气化不利，太阳腑进而影响到太阳经，则太阳经气不利。

总之，水停胃脘是病本，而足太阳膀胱腑、膀胱经失常仅是继发问题。在治疗上，解决了水停胃脘，诸症自除，桂枝去桂加茯苓白术汤的用意即是开结胃脘水饮。

桂枝去桂加茯苓白术汤针对病机，从水停胃脘入手治疗。方中芍药、茯苓、白术化胃脘停水，甘草、生姜、大枣调补脾胃之气，使运化有权，以助苓术芍化水。如此胃脘水除，膀胱腑和膀胱经气化恢复正常，诸症消除而愈。另外，茯苓、白术、芍药兼能通利小便以通太阳膀胱腑，生姜、大枣兼能发越营卫以畅太阳膀胱经。值得引起注意的是，本证比茯苓甘草汤证复杂，茯苓甘草汤证是水停胃脘，仅是胃脘一腑失常；而本证除了胃脘失常外，尚有脾虚，就会更多的影响气化，从而症状较多，方中用到白术即是脾虚的明证。

本方的最大分歧在于去桂还是去芍，历史上诸多医家各持己见，我认为还是遵照仲景原文，以去桂为准。桂枝和芍药是仲景常用的药物，这两味药作用较多，但是就化水饮的作用来看，两者均可去水饮，其区别在于，桂枝能够助阳化气，使水饮从汗而解，芍药能够开泄水结、通利小便，使水饮从小便而解。五苓散方后注云“多饮暖水，汗出愈”，本方方后注云“小便利则愈”，由此可以体会桂枝和芍药的区别。名医唐宗海对此有精辟见解：“此与五苓散互看自明。五苓散是太阳之气不外达，故用桂枝，以宣太阳之气，气外达则水自下行，而小便利矣。此方是太阳之气不下行，故去桂枝，重用苓术，以行太阳之水，水下行，则气外达，而头痛发热等证，自然解散”。

临床应用本方抓住水停胃脘即可。可见胃脘满闷不适、疼痛，伴随小便不利、舌体胖大、苔白厚或水滑等症状。