桂枝去桂加茯苓白术汤方证

桂枝去桂加茯苓白术汤方：芍药三两，甘草(炙)二两，生姜(切)、茯苓、白术各三两，大枣(擘)十二枚。上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利则愈。本云桂枝汤，今去桂枝，加茯苓、白术。

【歌诀】桂枝去桂加苓术，津虚解表生姜主。外邪不解里停饮，解表利水要同伍。

【方解】本方是桂枝去桂枝汤加茯苓、白术而成，主用生姜解表，复用苓术主于利水除饮，主治外邪内饮证，又用芍药除心下满微痛。故本方适用津虚表不解、津伤致心下满微痛、小便不利者。

【解读仲景原文】《伤寒论》第28条：服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

〖注解〗《医宗金鉴》认为“桂枝去桂当是去芍药之误”，因为头项强痛的表证还在，去桂则无力解表。胡希恕老师也从于此说。但我仔细阅读了胡希恕老师有关桂枝加芍药汤、桂枝附子汤、白术附子汤、真武汤等注解笔记，又结合临床，认为原条文是无误的。

头项强痛、翕翕发热，虽然有似桂枝汤证，但桂枝汤证有自汗，今无汗出，说明不是桂枝汤证。心下满微痛，虽然有似里实证，但里实小便当利，今见小便不利，这说明不是里实，而是里津虚造成心下满微结。

其实此病的主要矛盾为小便不利、水伴冲气逆于上，故心下满微痛；里气阻塞，表失通透，故形似桂枝汤证而无自汗出，这种情况治疗时，必须以茯苓、白术生津液利其小便，同时再以生姜以解外，这样在解表的同时利饮，使外邪内饮证得以解除。

这里要注意的是，仲景解表发汗，除用麻黄、桂枝、葱白、葛根、蜀椒外，还用了生姜，如真武汤、白术附子汤等。桂枝去桂加茯苓白术汤亦是用生姜来解表的，这一条应与第82条对比看。这两条都是讲的太阳病，但不是单纯的太阳病，而是外邪内饮的太阳病，只用发汗药，其表是不能解的，只会造成津液伤耗，津伤重者，有可变为少阴太阴合病的真武汤方证。

真武汤方证和桂枝去桂加茯苓白术汤方证，都是由外邪内饮的太阳病变化来，即本是外邪内饮的太阳病，服桂枝汤或下之，其变证可有二，其中津伤重而陷于少阴，则须真武汤解表利饮，因津虚甚，故不能用桂枝发汗，而只能用生姜发汗，又因陷于阴证，故还必伍以附子温阳发汗。

另一种情况是，本来是外邪内饮的太阳病，用桂枝汤发汗、或用下法等错误的治疗，病当然不愈，“仍头项强痛、翕翕发热、无汗”是表不解的表现。文中前已明示“服桂枝汤或下之”，津液大伤，但津伤不如真武汤方证严重，未陷于阴证，未变成真武汤方证，而变为桂枝去桂加茯苓白术汤方证，虽未陷于少阴，但绝不能再用桂枝发汗了，只能用生姜微发汗解表，去桂枝是正确之举。

【按】水停心下，则里有所阻，表亦不能透解，故治疗时不兼利其水则表必不解；若强发其汗，激动里饮，变证百出。这种外邪内饮的情况，惟有在解表的同时兼用利尿逐水，才能收到里和表解的效果，这即桂枝去桂药汤加茯苓白术的配伍原理和主治作用。此为古人于实践中得出的用药治疗规律，甚关重要，仲景有关外邪内饮证类似证的论述很多，须细研深讨。

【讨论归经】本方证当属太阳太阴合病证。

【临证思辨】本方证可见于各种急性病、慢性病，其辨证要点：外邪内饮见身热头痛、胃腹痛、小便不利者。

解读张仲景医学

经方六经类方证

第2版

主编：冯世纶，张长恩